С помощью насильственного определения проходимости трубы трудно выявить ее функциональный блок. Поэтому при опреде­лении ее функционального состояния не совсем правильно отож­дествлять проходимость и вентиляционную функцию трубы.

Стимулом для разработки количественной оценки вентиля­ционной функции слуховой трубы послужили новые данные о ее большом значении в механизме развития секреторных средних отитов и в исходе тимпанопластики. В настоящее время все ме­тоды измерений вентиляционной функции можно разделить на методы манометрии, тубосонометрии и тимпанометрии.

Манометрические измерения тубарной функции проводятся не менее 100 лет. Совершенствование методик шло по пути исполь­зования современной электронной аппаратуры, обеспечивающей подачу регулируемого давления в полость носоглотки или в по­лость среднего уха с одновременной регистрацией данных мано-метрии на чернильнопишущих приборах. Манометрия, основанная на принципе измерения давления в среднем ухе, оказалась мало­приемлемой при неповрежденной барабанной перепонке. В этих случаях давление в среднем ухе оценивают опосредованно, изме­ряя величину изменения давления в наружном слуховом прохо­де (экстратимпанальная манометрия) или в камере давления. Однако опосредованные измерения давления в среднем ухе в ка­мере не совсем точны при оценке тубарной функции в связи с влиянием изменений атмосферного давления, объема и темпера­туры всей системы. Перечисленные факторы сами по себе могут «перекрывать» незначительные смещения барабанной перепонки, вызванные изменениями давления в среднем ухе. Более точной в этих условиях могла быть регистрация давления в среднем ухе путем введения в него через перепонку тонкой иглы, соединен­ной с манометром. Такая методика закрытой манометрии пригодна только для экспериментальных условий. Методику «микропоточ­ной техники» («microflow technique), проверенную при обследо­вании здоровых лиц, тоже применяют пока только в лаборатории.

 Категория Среднее ухо

Исследование слуховой трубы является наиболее трудоемким. В клинической практике оценивают проходимость трубы, ее вен­тиляционную и дренажную функции. Методы определения про­ходимости трубы в направлении из носоглотки в барабанную по­лость и ее вентиляционной функции являются качественными и количественными. Если первые определяют сам факт открытия трубы, то последние дают объективную оценку ее проходимости.

К первой группе относятся общеизвестные пробы, в том числе катетеризация с одновременной отоскопией или прослушиванием через стетоскоп. Хотя они дают лишь приблизительное представ­ление о проходимости трубы, но благодаря доступности широко используются в клинической практике. Можно усилить звук глотка через миниатюрный микрофон, вводимый в наружный слу­ховой проход больного, и даже записать его.

Для измерения степени проходимости слуховой трубы при интактной барабанной перепонке некоторые исследователи исполь­зуют метод «пневмофонометрии», основанный на косвенном изме­рении внутрибарабанного давления. При наличии почти равного давления по обе стороны барабанной пе­репонки, свидетельствующего о нормальной проходимости слухо­вой трубы, создаются оптимальные условия для звукопроведения в среднем ухе; те или иные отклонения давления в барабанной полости приводят к ухудшению звукопроведения. Подавая звук определенной частоты и интенсивности в наружный слуховой про­ход и одновременно изменяя в нем давление, можно определить момент наилучшего восприятия звука, что соответствует вырав­ниванию внутрибарабанного и интрамеатального давления. Раз­ным степеням нарушения проходимости трубы соответствует оп­ределенное внутрибарабанное давление. В дальнейшем миниатюр­ный микрофон, предложенный N. Wilson, был модифицирован многими исследователями.

Говоря о проходимости слуховой трубы, следует помнить, что она отражает лишь качественный признак — возможность пассив­ного открытия при значительном повышении давления в носо­глотке. При пробе Тойнби, например, давление достигает 200 мм вод. ст., а при пробе Вальсальвы — 2000 мм вод. ст. Кроме того, пробы не всегда дают положительный результат у здоровых лиц. По данным W. McNicoll (1983), обе пробы положительны у 63,5% здоровых. По данным А. Einer и соавт. (1971), проба Тойнби по­ложительна у 86%, а проба Вальсальвы — у 70% здоровых.

 Категория Среднее ухо

Обследование больного с патологией среднего уха включает: 1) оценку жалоб и анамнеза; 2) отоскопию; 3) исследование слу­ховой трубы; 4) исследование слуховой функции (при показаниях импедансометрия); 5) рентгенографию височных костей (при по­казаниях томография); 6) бактериологическое исследование от­деляемого из уха, которое всегда дополняется исследованием (по меньшей мере визуальным) состояния носа, околоносовых пазух, носоглотки и ротоглотки, а при необходимости и отоневрологи-ческим обследованием. Помимо этого, должно быть оценено об­щее состояние организма, которое может повлиять на выбор метода лечения.

Путем наводящих вопросов следует уточнить субъективные ощущения (боль, слуховые нарушения, наличие и характер ушно­го шума, выделения из уха, вестибулярные расстройства), дина­мику их развития, объем и эффективность проведенного ранее лечения. Попутно выясняют перенесенные в прошлом заболева­ния, наличие аллергических заболеваний, непереносимость пре­паратов, наследственность, род занятий и т. д. При отоскопии под увеличением (в 2—6 раз) обращают внимание на кожу слухового прохода (цвет, толщину), положение и выраженность опознава­тельных пунктов перепонки, локализацию и размеры дефекта пе­репонки, количество и характер отделяемого, состояние слизистой оболочки (при дефекте перепонки), рукоятки молоточка, нали­чие грануляций и т. д.).

Осмотреть глоточное устье трубы можно с помощью зеркал, сальпингоманипулятора или сальпингоскопа со световодом. Более удобны сальпинго- и фарингоскопы с гибким световодом при их введении через рот или через нос. Предложен тонкий фиброскоп, позволяющий осмотреть всю перепончато-хрящевую часть слухо­вой трубы до перешейка. Его вводят через глоточное устье и по мере продвижения вдувают воздух, расширяющий просвет трубы. Тимпанальное устье слуховой трубы иногда удается рассмотреть через передний дефект барабанной перепон­ки при обычной отоскопии или с помощью небольшого зеркала или оптического фиброскопа.

 Категория Среднее ухо

Примерно 10% здоровых взрослых имеют анатомическое сужение в костном отделе в виде выпячивания нижней стенки. Нарушения функции трубы наиболее часты у долихоцефалов. Сужение просвета слуховой трубы может быть внутренним и шнешним, функциональным и ме­ханическим, временным и постоянным. Аллергический ринит, сопровождаясь отеком слизистой оболочки носоглотки, может вы­звать небольшое повышение давления в барабанной полости, до­статочное для пассивного открытия, но затрудняющее ее актив­ное открытие. Известно нарушение тубарной функции при раз­растании аденоидов, гипертрофии задних концов носовых рако­вин, гипертрофии тубарных валиков. В перитубарной ткани глоточного отдела трубы мож­но наблюдать иногда гипертрофию слюнных желез с образова­нием кист и камней. Иногда причиной дисфункции трубы служат мышечная атрофия, перерезка позадигассеровых ветвей тройнич­ного нерва (по поводу головной боли, опухоли), редко наблюдае­мая врожденная аномалия реснитчатого эпителия. Не всегда су­жение слуховой трубы приводит к развитию среднего отита; для этого требуются такие дополнительные факторы, как инфициро­вание, снижение местной иммунозащиты.

Нарушение функции слуховой трубы в раннем детстве ведет к нарушению пневматизации, которая способствует возникнове­нию среднего отита. Общая площадь клеточной системы у здоро­вых лиц составляет 10,9—12,7 см2, а у больных хроническим сред­ним отитом— 1,3—6,9 см2. Успех мирингопластики также в боль­шой степени зависит от объема воздушных полостей.

Мы попытались изложить основные современные представле­ния о физиологии и патофизиологии структур среднего уха, пора­жение которых способствует развитию воспалительной патологии и той или иной степени кондуктивной тугоухости. Наука обогати­лась новыми данными об акустических характеристиках среднего уха, о слуховой трубе в норме и в условиях патологии. Расшире­ние представлений о функциональных способностях и удивительно точной и тонкой направленности работы отдельных структур среднего уха обязывает, с одной стороны, бережно относиться к ним, максимально щадя при операциях, с другой — как можно раньше проводить лечение заболеваний среднего уха и преду­преждать их появление.

 Категория Среднее ухо

По этой же причине при любой санирующей операции необходимо максимально сохранять барабанную перепонку, обладающую уникальными свойствами уменьшать амплитуду колебаний и уве­личивать силу звукового давления благодаря ее упругости (ра­диальным волокнам), конусовидной форме, наличию изгиба в нижнем отделе. Любая новая тимпанальная мембрана колеблется несинхронно, с большим пропусканием колебаний и интерферен­цией их, в результате чего амплитуда колебаний резко умень­шается, а цепь косточек (колюмелла) функционирует менее эф­фективно. Расслабленная неотимпанальная мембрана ослабляет передачу звуковых колебаний, рассеивает их. Молоточек, тесно спаянный с барабанной перепонкой и придающий ей коническую форму, усиливает ее акустическую роль, поэтому важно сохранять связь рукоятки с фиброзным слоем перепонки. Тимпанальная мембрана в идеальном варианте должна иметь слой эластических волокон и по толщине приближаться к естественной. В этом плане наиболее пригодны трупные перепонки, твердая мозговая обо­лочка, склера. Однако по биологическим свойствам вполне при­годна высушенная и формалинизированная аутофасция.

При оссикулопластике следует иметь в виду малую роль ры­чажного эффекта в передаче звуковых колебаний и большую — в регуляции жесткости соединения косточек между собой или «протеза» с перепонкой (или рукояткой молоточка). Помня о зна­чении воздухоносности полости, особенно узких пространств, сле­дует отдавать преимущество узким протезам, обладающим малой упругостью. При установке колюмеллы под неотимпанальную мембрану преимущество имеет грибовидная форма в связи с бо­лее широким контактом мембраны со шляпкой протеза.

Функциональные проявления патологии слуховой трубы вле­кут за собой нарушение вентиляции и аэрации полости среднего уха и как следствие — развитие отрицательного давления. Чем меньше общий воздушный резервуар среднего уха, тем быстрее развивается отрицательное давление. Стойкое отрицательное дав­ление может приводить к втяжению барабанной перепонки, а иногда к атрофии ее фиброзного слоя. Острое развитие отрица­тельного давления может сопровождаться транссудацией жидко­сти и клеток крови. Сужение просвета слуховой трубы может быть следствием анатомических или патологических факторов.

 Категория Среднее ухо

На основании этих данных можно ожидать, что после обще­полостной операции острота слуха в диапазоне 500—2000 Гц бу­дет несколько выше, чем при частоте 4000 Гц; восстановление задней стенки слухового прохода должно сопровождаться восста­новлением величины резонансного пика на 4000 Гц. Разумеется, возможны индивидуальные разбросы пиков или их сглаженность в связи с измерениями порогов слуха на аудиометре через одну октаву, но не в пределах каждой (в частности, в конструкции про­мышленного аудиометра генерация тона 3000 Гц не предусмот­рена). Эти экспериментальные измерения подтверждаются ре­зультатами реконструктивных операций у больных. После рекон­струкции с восстановлением задней стенки закономерно снижа­ются пороги слуха на 4000 Гц, в то время как после формиро­вания тимпанальной полости до уровня канала VII нерва или после тимпанопластики IV типа, когда не восстанавливается зад­няя стенка слухового прохода, снижение порогов слуха на этой частоте незначительное.

Суммируя приведенные сведения об акустических свойствах наружного слухового прохода, мояшо сделать следующие выводы применительно к хирургии: 1) диаметр   входного отверстия не

должен быть менее 6 мм, так как при более узком отверстии ухудшается проведение звука с частотой 2000 и 3000 Гц; 2) дли­на его не должна быть менее 3 см, так как укороченный слуховой проход имеет более высокий резонансный пик и прирост звуко­вого давления может быть выше ключевых разговорных частот; 3) форма слухового прохода не оказывает существенного влияния на звукопередачу, пока он не сообщается с мастоидальной поло­стью, так как это влечет за собой изменение звуковых колебаний по частоте и амплитуде; 4) восстановление задней стенки слухо­вого прохода восстанавливает резонансную частоту слухового прохода (3000-4000 Гц).

Акустическая роль мышц среднего уха менее существенна при патологии среднего уха в связи с поражением цепи косточек, особенно рукоятки молоточка и головки стремени. Тем не менее, при тимпанопластике выгодно сохранять целость сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и стременной мыш­цы. В некоторой мере это способствует защите от интенсивных импульсных звуков, но в большей — получению лучшего функцио­нального эффекта, особенно когда сохранена прилегающая к ру­коятке перепонка в области umbo membranae tympani, где ампли­туда ее колебаний меньше, но сила больше.

 Категория Среднее ухо

Не менее интересные данные получены и при акустических замерах на препаратах трупных височных костей, освобожденных от мягких тканей, с поэтапным моделированием общей полости в среднем ухе. Длина наруж­ного слухового прохода (без кожно-перепончатого отдела) варьи­рует от 2 до 2,3 см. При регистрации звукового давления в на­ружном слуховом проходе четко выявлены три резонансных пика на 900 Гц (2 дБ), 4000 Гц (18 дБ) и 13 000 Гц (5 дБ) с некото­рым индивидуальным разбросом их по частоте тон-шкалы. Сохранение этих резонансных пиков, отличающихся между собой на 2 октавы и регистрируемых как в наружном слуховом проходе, так и на уровне окон лабиринта, указывает на гармоническое строение не только внутреннего уха, но и всей си-

стемы звукопроведения, включая наружное и среднее ухо. Учи­тывая резонансные характеристики слухового прохода, можно полагать, что в процессе онтогенеза ухо адаптировалось к вос­приятию звуков внешней среды, особенно речевых сигналов. По­этому их изменение приводит к определенным диспропорциям в восприятии соотношения отдельных частот и может существенно повлиять на разборчивость речи.

После удаления барабанной перепонки, молоточка и нако­вальни в слуховом проходе по-прежнему сохраняется усиление звукового давления на 4—5 дБ в зоне до 5000 Гц с сохранением большей выраженности ника при частоте 4000 Гц, а в окнах ла­биринта— в зоне 500—1000 Гц на 7 дБ, в связи с чем последние частоты можно рассматривать как собственный резонанс среднего уха, обусловленный объемом полости среднего уха. Хирургиче­ское увеличение объема полости среднего уха после аттикоантротомии (на препаратах височной кости) несколько усиливает ре­зонансные свойства полости среднего уха (в среднем на 2 дБ) в диапазоне 500—1000 Гц, накладывающиеся на резонансные свой­ства слухового прохода. Дальнейшее увеличение полости за счет полного удаления задней стенки слухового прохода практически не отражается на величинах звукового давления в зоне 500— 1000 Гц (при замерах в слуховом проходе и в окне преддверия), но снижает УЗД на 4000 Гц. Уменьшение объема мастоидальной полости (мастоидопластика) приводит к ожидаемому восстанов­лению акустических характеристик во всем диапазоне частот до исходного уровня аттикоантротомии, т. е. восстанавливает резо­нансный пик, присущий слуховому проходу, — 4000 Гц. Особенно это отражается на уровне звукового давления в области окна преддверия.

 Категория Среднее ухо

При диаметре отверстия 3 мм пороги на указанные частоты составляли соответственно: 1; 13 и 14 дБ. Наряду с этим на акустической модели обнаружено смещение резонансной ча­стоты слухового прохода вправо при линейном его сужении. При этом разнообразные соотношения длины и сужений характери­зуются различными пиками (резонанс) на тестируемых частотах широкого диапазона.

Можно допустить, что форма слухового прохода не оказывает заметного влияния на звукопроведение, пока он не соединен с антрумом.

Акустическое сопротивление кожного покрова стенок слухо­вого прохода приблизительно соответствует сопротивлению воды, поэтому коэффициент отражения от стенок равен единице. Нельзя не согласиться с теми, кто утверждает, что более выражена звукопоглощающая способность кожи слухового про­хода, нежели отражающая. Это особенно про­является в мастоидальной полости, выстланной толстым кожным покровом.

Отсутствие барабанной перепонки после общеполостной опе­рации как бы удлиняет слуховой проход, что должно бы смещать его резонансный пик (3—4 кГц) в зону более низких частот, однако это наблюдается редко в связи с наложением изменений других анатомических структур (дефект барабанной перепонки, слуховых косточек, размер и форма мастоидальной полости, харак­тер выстилки и др.), количественная оценка которых в отдель­ности вряд ли возможна.

Акустические измерения на ушах у больных после общеполост­ной санирующей операции показали четкое усиление звука в зо­не 1—2 кГц на 10,1 дБ, а в зоне 3—4 кГц, наоборот, снижение на 16 дБ. После пластического восстановления задней стенки слухового прохода с помощью слепочной массы отмечено усиление звука в зоне 3—4 кГц до 7,7 дБ, что согла­суется с результатами измерений в здоровых ушах, по­казан резонансный пик в зоне 3—4 кГц с усилением звукового давления на 12 дБ по сравнению с давлением в свободном звуко­вом поле.

 Категория Среднее ухо

Наружный слуховой проход имеет среднюю длину 26 мм, диа­метр 7 мм, объем около 1 мл. Вертикальный диаметр его 9 мм, а горизонтальный 6,5 мм. Если S-образная его форма имеет отно­шение к защитной функции, то длина и ширина — к передаче зву­ков. Наружный слуховой проход действует как резонаторная труб­ка, закрытая с одного конца. Он увеличивает звуковое давление у барабанной перепонки приблизительно на 2 дБ с пиком в диа­пазоне 3400—3900 Гц по сравнению со звуковым давлением у входа. Другие отмечают максималь­ное усиление звука слуховым проходом при частоте от 2800 Гц до 3000 Гц с усилением звука на 12 дБ.

Известно, что длина волны резонансного тона составляет уве­личенную в 4 раза длину воздушного столба трубки, закрытой на одном конце. В связи с этим возможен индивидуальный разброс резонансной частоты слухо­вого прохода в зависимости от его длины. Например, при длине слухового прохода 2,3 см длина волны резонирующего тона равна 9,2 см, а частота тона соответственно 4000 Гц. Длине слухового прохода 2,5 см соответствует резонансный тон 3300 Гц. Влияние ширины слухового прохода на слуховые пороги менее выражено. Известно, что большие серные пробки, не обтурирующие полно­стью слуховой проход, не оказывают заметного влияния на остро­ту слуха, тогда как полная закупорка его может повысить пороги воздушного звукопроведения до 45 дБ вследствие проявления эффекта массы. Введение в слуховой проход искусственного уш­ного вкладыша с диаметром просвета от 6 до 3 мм не отражается на величине звукового давления у барабанной перепонки, тогда как сужение слухового прохода до 1,5 мм вызывает снижение зву­кового давления на 10 дБ при частотах от 2500 до 6000 Гц. В дру­гих исследованиях, проведенных у здоровых лиц и на муляжах, зарегистрировано повышение порогов при частоте 1000 Гц (на 9 дБ), 2000 Гц (на 23 дБ) и 4000 Гц (на 21 дБ) при введении вкладыша с диаметром просвета 2 мм.

 Категория Среднее ухо

Повышение жесткости вибрирующей системы (фиксация стре­мени, фиброзный анкилоз косточек, повышение внутрилабиринт-ного или внутрибарабанного давления) ухудшает слух в области низких частот. Увеличение ее массы (утолщение, тимпаносклероз барабанной перепонки, отек слизистой оболочки, слизистый экс­судат в барабанной полости) ведет к снижению слуха на высоких частотах, так как повышение жесткости смещает резонанс сред­него уха вправо, а увеличение массы — влево (в сторону низких частот). Увеличение трения (в результате натяжения перепонки, связок и сухожилий мышц) в большей степени отражается на средних частотах. Заполнение уха жидкостью сопровождается тугоухостью 30—40 дБ. В клинических ус­ловиях чаще наблюдаются сочетанные изменения жесткости, мас­сы и трения, обусловленные поражением любого участка вибри­рующей системы среднего уха.

Разрушение среднего уха (после общеполостной операции) отражается на резонансе среднего уха в виде смещения резонанс­ной частоты. Отсутствие задней стенки слухового прохода создает дополнительные помехи для звукопроведения к тем, которые обус­ловлены дефектом перепонки и деструкцией слуховых косточек. Известно, что в этих условиях кондуктивная тугоухость достигает 60 дБ. Можно полагать, что эта величина слагается из потери амплитудного (30 дБ) и фазового (15 дБ) различия между окнами лабиринта. Остающиеся 15 дБ прихо­дятся на иммобяльность структур одного или обоих окон, а также на ряд индивидуальных особенностей анатомических соотноше­ний (нижней стенки слухового прохода и окон лабиринта) и раз­меров послеоперационной полости. После радикальных операций чаще формируются большие полости (объемом более 7 мл), а это не может не сопровождаться изменением резонансных характери­стик среднего уха и не отражаться на разборчивости речи.

Теоретически можно допустить, что мастоидальная полость, соединенная с наружным слуховым проходом, акустически будет действовать как резонатор Гельмгольца, усиливая звуковое дав­ление на резонансной частоте. В связи с этим нельзя не отметить и акустическую роль наружного слухового прохода, приобретаю­щего после общеполостной операции форму расширенной во­ронки.

 Категория Среднее ухо