В количественном отношении дренажную функцию оценивают по времени поступления жидкости из барабанной полости в носо­глотку на протяжении 10 мин или по величине искусственно создаваемого повышенного давле­ния до 200 мм рт. ст., требуемого для эвакуации жидкости. Неко торые оценивают дренажную функцию с помощью прессорных проб или глотания.

Рентгеноконтрастный метод используют для раздельной оцен­ки защитной п очистительной функций трубы. Защитную функ­цию (предупреждение попадания жидкости из носоглотки в сред­нее ухо) определяют при помощи орошения рентгеноконтрастный веществом носоглотки. При нормальной защитной функции веще­ство достигает носоглоточного устья или перешейка трубы, но не проникает дальше, даже при повышении давления в носоглотке при пробе Тойнби; при нарушенной оно попадает в барабанную полость. При нормальной очистительной функции введенное в бара­банную полость контрастное вещество быстро и полностью про­ходит в носоглотку. Задержка вещества указывает на механиче­скую закупорку трубы, что наблюдается крайне редко и обычно касается ее перешейка.

Для диагностики места обструкции и его протяженности пред­ложен другой сочетанный способ: в среднее ухо вводят контраст­ное вещество (йодолипол), а через глоточное отверстие одновре­менно под контролем рентгенотелеэкрана вводят тонкий рентге­ноконтрастный пластмассовый буж, армированный стальной упру­гой проволокой; после этого делают рентгеновский снимок, на котором участок обструкции неконтрастен.

Другая важная функция слуховой трубы заключается в дре­нировании среднего уха. Эта функция является защитной, так как полость среднего уха очищается от продуктов обмена, инород­ных частиц и продуктов воспаления. Как отмечено в главе 2, в эвакуации    патологического содержимого    барабанной полости принимают участие   мышечная тяга    открывающе-запирательного механизма   и мукоцилиарная система.   Вязкость т коли­чество слизи, обеспечивающие определенную степень поверхност­ного натяжения, двигательная активность ресничек имеют прямое отношение к очистке среднего уха. На эвакуацию содержимого барабанной полости влияет и величина внутрибарабанного дав­ления.

В клинической практике при перфоративном среднем отите дренажную функцию определяют обычно перед тимпанопластикой, если показатели рутинных методов исследования проходи­мости трубы и вентиляционной функции неблагоприятны для ис­хода операции. Ориентировочно дренажную функцию трубы мож­но оценить по ее способности выравнивать положительное давле­ние в среднем ухе (движение воздуха из уха в носоглотку) с по­мощью манометрических методов. Надежная корреляция степени вентиляционной и дренажной функций при хронических гнойных и сухих перфоративных средних отитах избавляет вообще от не­обходимости проверки дренажной функции; достаточно оценить лишь вентиляционную-функцию. Иными словами, хорошей вентиляционной функции трубы всегда соответствует хорошая эвакуаторная ее способность, а нарушенной вентиляционной функции — плохое дренирование. Однако при мукозных средних отитах можно иногда обнаружить достаточную степень вентиляционной функции и значительное снижение дренажной из-за очень высокой вязкости секрета сред­него уха.

Дренажную функцию определяют с помощью различных жид­ких веществ, вводимых в барабанную полость, которые по своей вязкости не всегда соответствуют слизистому отделяемому. Ши­роко используют растворы метиленового синего, сахарина, анти­биотика, 0,1% раствор флюоресцеина, 0,04% раствор индигокармина, 3% раствор колларгола и др. Используют также рентгено-контрастные вещества: йодолипол, уротраст, билигност, кардиотраст, пантопак и др. Степень дренажной функции определяют по времени поступления вещества в носоглотку путем проведения серий рентгенограмм.

Основное достоинство тубосонометрического метода исследо­ваний слуховой трубы заключается в возможности количествен­ной оценки вентиляционной функции как при неперфоративных, так и перфоративных средних отитах и даже в ближайшем пери­оде после слухулучшающих операций. Однако сравнивать цифро­вые показатели результатов исследований, полученных различны­ми авторами, трудно, так как они выполнялись с помощью раз­личной смонтированной аппаратуры. Различие использованной техники в основном касалось записи сигнала из слухового про­хода. Одни ведут запись на ленте самопишущего милливольтмет­ра при скорости движения 1,5 мм/с, зондирующей частоте 1000 Гц и интенсивности звука 90 дБ. Пики на тубосонограмме оценивают в единицах ленты самописца. Другие запи­сывают сигнал на двухкоординатном графопостроителе при ско­рости движения ленты 3 мм/с, зондирующей частоте 3500 Гц и интенсивности звука 110 дБ и оценивают пики в децибелах. Метод тубосонометрии оказался весьма надежным и точным. Показатели его при определении вентиляционной функции у боль­ных с различной патологией среднего уха (средние отиты, отоскле­роз) как до, так и после операции более точно отражают состоя­ние этой функции в сравнении с манометрическим и тимпанометрическим методами, что подтверждается операционными наход­ками и результатами тимпанопластики. Метод более физиологичен по сравнению со звуковой манометрией, поскольку при по­следней слуховая труба открывается насильственно, а показате­лем вентиляционной функции трубы служит величина давления, при которой труба открывается.

Существует еще один сравнительно новый метод определения вентиляционной функции — тубосонометрия. Другие называют его сонометрией или сонотубометрией. Он основан на том, что пода­ваемый в полость носа звук прослушивается (улавливается) в на­ружном слуховом проходе в момент открытия трубы при глота­нии. Впервые отметил прохождение звука через носоглотку А. Po­litzer в 1869 г.; звучание камертона, поднесенного к носу, усиливалось при глотании. По существу он предположил возможность тубарного звукопроведения, положив начало представлению об акустической функции трубы. В действительности эта функция в нормальных условиях выражается в звукозащите среднего уха, а не в проведении зву­ков. Однако этот феномен послужил стимулом к развитию нового метода определения вентиляционной функции трубы. Спустя бо­лее 60 лет А. Gyerguay (1932) повторил опыт А. Politzer с музы­кальными инструментами, отметив также усиление их звучания во время глотания. Развитие тубосонометрического метода нача­лось с опубликования работ Н. Perlman (1939), который подавал звуки 500 и 1000 Гц через трубку, введенную в одну половину но­са, и имел возможность выявить усиление звука на 20 дБ во вре­мя глотания через микрофон, установленный в слуховой проход.

В дальнейшем на трупных височных костях было показано прохождение звука частотой 2000 Гц (от генератора) из носоглот­ки в наружный слуховой проход при введении тонкой полиэтиле­новой трубки в слуховую трубу. Сила звука при сдавлении труб­ки уменьшалась пропорционально сужению просвета.

На общий импеданс влияют эластические свойства барабан­ной перепонки и тесно связанные с ней косточки. Нормальная барабанная перепонка имеет низкий акустический импеданс (только часть звуковой энергии абсорбируется и передается через среднее ухо).

Большинство патологических процессов в среднем ухе влияет на подвижность и импеданс барабанной перепонки. Если пере­понка утолщена или барабанная полость заполнена жидкостью, импеданс повышается и меньше звуковой энергии передается в среднее ухо. В общем при повышении импеданса можно ожидать снижение податливости цепи косточек, увеличение их массы, уве­личение трения (активного сопротивления — резистанса), огра­ничивающих смещения косточек. Наоборот, разрыв цепи косточек, атрофия барабанной перепонки приведут к уменьшению ее аку­стического импеданса, так как масса и трение уменьшатся, а по­датливость увеличится. При тимпанометрии оценивают податли­вость (комплианс) в динамике путем автоматического изменения давления в наружном слуховом проходе. Единицами измерения импеданса7служат акустические омы, децибелы или, реже, объем­ные кубические сантиметры (в соответствии со шкалой прибора).

Статический комплианс измеряют путем вычитания показа­теля импедансометра при уравновешивании внутрибарабанного давления с атмосферным от показателя при увеличении жестко­сти перепонки (давление в слуховом проходе 200 мм вод. ст.), когда создаются наилучшие условия для отражения звука. Результирующая величина точно отражает статический ком­плианс.

Статический комплианс — это единственный тест с цифровой оценкой акустической податливости тканей среднего уха в покое. Диагностическая польза статического комплианса возможна в со­поставлении с другими исследованиями. Главным образом учиты­вают низкий комплианс, который указывает на расслабление системы среднего уха. Этот тест полезен при диагностике пора­жений среднего уха, сопровождающихся уменьшением воздуш­ного пространства, выявлении мелких перфораций барабан­ной перепонки и наличия просвета в вентиляционной трубке при секреторных отитах у детей. Для диагностики состояния трубы этот тест не пригоден.

Другие авторы оценивают вентиляционную функцию только по величине остаточного дав­ления при использовании импедансометра. Сначала в среднем ухе создают положительное давление 280—350 мм вод. ст. (иногда до 400 мм вод. ст.), пока труба самостоятельно не откроется. Чем выше давление, при котором это происходит, тем более выражено нарушение тубарной функции. В другом тесте создают отрица­тельное давление до 200 мм вод. ст., которое пациент выравнивает 4_6 глотательными движениями (с открытым носом). Если дав­ление снижается до 0 или остается в пределах до —100 мм вод. ст., то функция трубы оценивается как хорошая. При остаточном давлении более —100 мм ее оценивают как умеренную дисфунк­цию. Отсутствие выравнивания давления означает выраженную дисфункцию. Некоторые авторы считают возможным оценивать вентиляционную функцию трубы только по величине того высо­кого давления в среднем ухе, при котором слуховая труба откры­вается пассивно.

Метод упрощенной пневмотубометрии основан на создании повышенного давления в носоглотке (например, при пробе Валь­сальвы), которое необходимо для открытия трубы. Сверхдавление, возникающее в среднем ухе, можно уравнять с атмосферным, также делая глотательные движения при открытом носе. Колебания давления в среднем ухе и в носоглотке можно записать на самописце точно так же, как и при пробе Тойнби.

В тесте компрессии-декомпрессии уравновешивание давления осуществляется как пассивным (под влиянием высоких величин давления), так и активным (с помощью произвольного глотания с открытым или закрытым носом) открытием трубы. Это исследо­вание мояшо провести с помощью насосного шприца и механокардиографа, состоящего из водного манометра (±500 мм вод. ст.) и регистрирующего устройства с фотокассетой. Применение механокардиографа позволяет графически изобразить давление в среднем ухе, что в общем более точно отражает динамику во времени в отличие от простой регистрации уровня остаточного давления при использовании только водного манометра.

В настоящее время этот тест чаще выполняют с помощью импедансометра. При этом давление измеряют как в слуховом про­ходе (через катетер в плотно подогнанном вкладыше), так и в носоглотке (через одну ноздрю). Скорость падения или повыше­ния давления регулируется автоматически от 20 до 30 мм вод. ст. в секунду. В условиях полной герметизации слухового прохода в среднем ухе создают положительное давление 200 мм вод. ст. (компрессия). Для выравнивания его пациент через каждые 20 с делает 5 глотков воды с открытым носом. Остающееся давление расценивают как остаточное положительное давление. Затем со­здают отрицательное давление 200 мм вод. ст. (декомпрессия) и пациент снова глотает воду; при этом регистрируют также оста­точное отрицательное давление. В обоих случаях оно может быть нулевым, что служит показателем хорошей функции трубы.

Стимулом для разработки количественной оценки вентиля­ционной функции слуховой трубы послужили новые данные о ее большом значении в механизме развития секреторных средних отитов и в исходе тимпанопластики. В настоящее время все ме­тоды измерений вентиляционной функции можно разделить на методы манометрии, тубосонометрии и тимпанометрии.

Манометрические измерения тубарной функции проводятся не менее 100 лет. Совершенствование методик шло по пути исполь­зования современной электронной аппаратуры, обеспечивающей подачу регулируемого давления в полость носоглотки или в по­лость среднего уха с одновременной регистрацией данных мано-метрии на чернильнопишущих приборах. Манометрия, основанная на принципе измерения давления в среднем ухе, оказалась мало­приемлемой при неповрежденной барабанной перепонке. В этих случаях давление в среднем ухе оценивают опосредованно, изме­ряя величину изменения давления в наружном слуховом прохо­де (экстратимпанальная манометрия) или в камере давления. Однако опосредованные измерения давления в среднем ухе в ка­мере не совсем точны при оценке тубарной функции в связи с влиянием изменений атмосферного давления, объема и темпера­туры всей системы. Перечисленные факторы сами по себе могут «перекрывать» незначительные смещения барабанной перепонки, вызванные изменениями давления в среднем ухе. Более точной в этих условиях могла быть регистрация давления в среднем ухе путем введения в него через перепонку тонкой иглы, соединен­ной с манометром. Такая методика закрытой манометрии пригодна только для экспериментальных условий. Методику «микропоточ­ной техники» («microflow technique), проверенную при обследо­вании здоровых лиц, тоже применяют пока только в лаборатории.

К первой группе относятся общеизвестные пробы, в том числе катетеризация с одновременной отоскопией или прослушиванием через стетоскоп. Хотя они дают лишь приблизительное представ­ление о проходимости трубы, но благодаря доступности широко используются в клинической практике. Можно усилить звук глотка через миниатюрный микрофон, вводимый в наружный слу­ховой проход больного, и даже записать его.

Для измерения степени проходимости слуховой трубы при интактной барабанной перепонке некоторые исследователи исполь­зуют метод «пневмофонометрии», основанный на косвенном изме­рении внутрибарабанного давления. При наличии почти равного давления по обе стороны барабанной пе­репонки, свидетельствующего о нормальной проходимости слухо­вой трубы, создаются оптимальные условия для звукопроведения в среднем ухе; те или иные отклонения давления в барабанной полости приводят к ухудшению звукопроведения. Подавая звук определенной частоты и интенсивности в наружный слуховой про­ход и одновременно изменяя в нем давление, можно определить момент наилучшего восприятия звука, что соответствует вырав­ниванию внутрибарабанного и интрамеатального давления. Раз­ным степеням нарушения проходимости трубы соответствует оп­ределенное внутрибарабанное давление. В дальнейшем миниатюр­ный микрофон, предложенный N. Wilson, был модифицирован многими исследователями.

Говоря о проходимости слуховой трубы, следует помнить, что она отражает лишь качественный признак — возможность пассив­ного открытия при значительном повышении давления в носо­глотке. При пробе Тойнби, например, давление достигает 200 мм вод. ст., а при пробе Вальсальвы — 2000 мм вод. ст. Кроме того, пробы не всегда дают положительный результат у здоровых лиц. По данным W. McNicoll (1983), обе пробы положительны у 63,5% здоровых. По данным А. Einer и соавт. (1971), проба Тойнби по­ложительна у 86%, а проба Вальсальвы — у 70% здоровых.

Путем наводящих вопросов следует уточнить субъективные ощущения (боль, слуховые нарушения, наличие и характер ушно­го шума, выделения из уха, вестибулярные расстройства), дина­мику их развития, объем и эффективность проведенного ранее лечения. Попутно выясняют перенесенные в прошлом заболева­ния, наличие аллергических заболеваний, непереносимость пре­паратов, наследственность, род занятий и т. д. При отоскопии под увеличением (в 2—6 раз) обращают внимание на кожу слухового прохода (цвет, толщину), положение и выраженность опознава­тельных пунктов перепонки, локализацию и размеры дефекта пе­репонки, количество и характер отделяемого, состояние слизистой оболочки (при дефекте перепонки), рукоятки молоточка, нали­чие грануляций и т. д.).

Осмотреть глоточное устье трубы можно с помощью зеркал, сальпингоманипулятора или сальпингоскопа со световодом. Более удобны сальпинго- и фарингоскопы с гибким световодом при их введении через рот или через нос. Предложен тонкий фиброскоп, позволяющий осмотреть всю перепончато-хрящевую часть слухо­вой трубы до перешейка. Его вводят через глоточное устье и по мере продвижения вдувают воздух, расширяющий просвет трубы. Тимпанальное устье слуховой трубы иногда удается рассмотреть через передний дефект барабанной перепон­ки при обычной отоскопии или с помощью небольшого зеркала или оптического фиброскопа.