Archive for Февраль, 2010

При хорошей эвакуации йодолипол посту­пает в носоглотку в течение 10 мин. С целью снижения доз облу­чения некоторые оценивают эту функцию с помощью рентгено-телевидения, определяя время прохождения вещества в носоглот­ку под экраном. Однако сами по себе рентгеноконтрастные вещества небезразличны для кохлеарной функции, что показано в эксперименте на животных. Слуховая функция после исследования восстанавливается лишь к 40-му дню. Возможно, что наличие отечной слизистой оболочки в обла­сти окна улитки (нередко блокада его ниши) при хронических гнойных средних отитах препятствует токсическому воздействию указанных веществ на улитку. Более информативный   метод — радиоизотопный, когда вводят в барабанную полость раствор аль­бумина, меченного технецием. Появление альбумина в носоглотке регистрируют с помощью сцинтиграфической камеры.

В количественном отношении дренажную функцию оценивают по времени поступления жидкости из барабанной полости в носо­глотку на протяжении 10 мин или по величине искусственно создаваемого повышенного давле­ния до 200 мм рт. ст., требуемого для эвакуации жидкости. Неко торые оценивают дренажную функцию с помощью прессорных проб или глотания.

Рентгеноконтрастный метод используют для раздельной оцен­ки защитной п очистительной функций трубы. Защитную функ­цию (предупреждение попадания жидкости из носоглотки в сред­нее ухо) определяют при помощи орошения рентгеноконтрастный веществом носоглотки. При нормальной защитной функции веще­ство достигает носоглоточного устья или перешейка трубы, но не проникает дальше, даже при повышении давления в носоглотке при пробе Тойнби; при нарушенной оно попадает в барабанную полость. При нормальной очистительной функции введенное в бара­банную полость контрастное вещество быстро и полностью про­ходит в носоглотку. Задержка вещества указывает на механиче­скую закупорку трубы, что наблюдается крайне редко и обычно касается ее перешейка.

Для диагностики места обструкции и его протяженности пред­ложен другой сочетанный способ: в среднее ухо вводят контраст­ное вещество (йодолипол), а через глоточное отверстие одновре­менно под контролем рентгенотелеэкрана вводят тонкий рентге­ноконтрастный пластмассовый буж, армированный стальной упру­гой проволокой; после этого делают рентгеновский снимок, на котором участок обструкции неконтрастен.

 Категория Среднее ухо

Вариантом тубосонометрии является метод, когда врач про­слушивает звук, улавливаемый микрофоном, помещенным в на­ружный слуховой проход обследуемого. Особенно удобен этот ме­тод для выявления зияющей слуховой трубы.

Другая важная функция слуховой трубы заключается в дре­нировании среднего уха. Эта функция является защитной, так как полость среднего уха очищается от продуктов обмена, инород­ных частиц и продуктов воспаления. Как отмечено в главе 2, в эвакуации    патологического содержимого    барабанной полости принимают участие   мышечная тяга    открывающе-запирательного механизма   и мукоцилиарная система.   Вязкость т коли­чество слизи, обеспечивающие определенную степень поверхност­ного натяжения, двигательная активность ресничек имеют прямое отношение к очистке среднего уха. На эвакуацию содержимого барабанной полости влияет и величина внутрибарабанного дав­ления.

В клинической практике при перфоративном среднем отите дренажную функцию определяют обычно перед тимпанопластикой, если показатели рутинных методов исследования проходи­мости трубы и вентиляционной функции неблагоприятны для ис­хода операции. Ориентировочно дренажную функцию трубы мож­но оценить по ее способности выравнивать положительное давле­ние в среднем ухе (движение воздуха из уха в носоглотку) с по­мощью манометрических методов. Надежная корреляция степени вентиляционной и дренажной функций при хронических гнойных и сухих перфоративных средних отитах избавляет вообще от не­обходимости проверки дренажной функции; достаточно оценить лишь вентиляционную-функцию. Иными словами, хорошей вентиляционной функции трубы всегда соответствует хорошая эвакуаторная ее способность, а нарушенной вентиляционной функции — плохое дренирование. Однако при мукозных средних отитах можно иногда обнаружить достаточную степень вентиляционной функции и значительное снижение дренажной из-за очень высокой вязкости секрета сред­него уха.

Дренажную функцию определяют с помощью различных жид­ких веществ, вводимых в барабанную полость, которые по своей вязкости не всегда соответствуют слизистому отделяемому. Ши­роко используют растворы метиленового синего, сахарина, анти­биотика, 0,1% раствор флюоресцеина, 0,04% раствор индигокармина, 3% раствор колларгола и др. Используют также рентгено-контрастные вещества: йодолипол, уротраст, билигност, кардиотраст, пантопак и др. Степень дренажной функции определяют по времени поступления вещества в носоглотку путем проведения серий рентгенограмм.

 Категория Среднее ухо

Если подавать звук в носоглотку и одновременно изменять в ней давление с помощью, например, воздушного насоса или гло­тания, то можно зарегистрировать в слуховом проходе не только уровень звукового давления (в децибелах), но и величину внутри-барабанного давления (в миллиметрах водного столба). Этот ме­тод получил развитие под названием «сономанометрия», хотя в ли­тературе чаще используют термин «тубосонометрия». В клиниче­ских исследованиях при тубосонометрии чаще используют звук частотой 1000 Гц. Вместе с тем показана пригодность и шумового стимула с центральной частотой 6000 или 8000 Гц. На тубосонограмме всегда определя­ется пик на 14—15 дБ.

Основное достоинство тубосонометрического метода исследо­ваний слуховой трубы заключается в возможности количествен­ной оценки вентиляционной функции как при неперфоративных, так и перфоративных средних отитах и даже в ближайшем пери­оде после слухулучшающих операций. Однако сравнивать цифро­вые показатели результатов исследований, полученных различны­ми авторами, трудно, так как они выполнялись с помощью раз­личной смонтированной аппаратуры. Различие использованной техники в основном касалось записи сигнала из слухового про­хода. Одни ведут запись на ленте самопишущего милливольтмет­ра при скорости движения 1,5 мм/с, зондирующей частоте 1000 Гц и интенсивности звука 90 дБ. Пики на тубосонограмме оценивают в единицах ленты самописца. Другие запи­сывают сигнал на двухкоординатном графопостроителе при ско­рости движения ленты 3 мм/с, зондирующей частоте 3500 Гц и интенсивности звука 110 дБ и оценивают пики в децибелах. Метод тубосонометрии оказался весьма надежным и точным. Показатели его при определении вентиляционной функции у боль­ных с различной патологией среднего уха (средние отиты, отоскле­роз) как до, так и после операции более точно отражают состоя­ние этой функции в сравнении с манометрическим и тимпанометрическим методами, что подтверждается операционными наход­ками и результатами тимпанопластики. Метод более физиологичен по сравнению со звуковой манометрией, поскольку при по­следней слуховая труба открывается насильственно, а показате­лем вентиляционной функции трубы служит величина давления, при которой труба открывается.

 Категория Среднее ухо

Тимпанограмма типа А получена у здоровых лишь в 34% случаев, а у 14% во время сморка­ния может создаваться отрицательное давление в среднем ухе от 100 до 350 мм вод. ст., и проведение тимпанометрии в этот момент может дать ложный негативный результат (тип С). Таким обра­зом, регистрация отрицательного давления в среднем ухе еще не свидетельствует о закрытии трубы. Можно считать, что при нор­мальной тубарной функции как положительное, так и отрицатель­ное давление должно выравниваться до нуля путем глотания» При функциональной недостаточности положительное давление снижается не полностью, а отрицательное стойко сохраняется. При ыефункционирующей слуховой трубе ни положительное, ни отри­цательное давление в среднем ухе не снижается [Bluestone С.,. Cantekin Е., 1983]. Успешное выравнивание давления в среднем ухе отражает хорошую функцию трубы, но нарушение выравни­вания еще не говорит о ее патологической дисфункции.

Существует еще один сравнительно новый метод определения вентиляционной функции — тубосонометрия. Другие называют его сонометрией или сонотубометрией. Он основан на том, что пода­ваемый в полость носа звук прослушивается (улавливается) в на­ружном слуховом проходе в момент открытия трубы при глота­нии. Впервые отметил прохождение звука через носоглотку А. Po­litzer в 1869 г.; звучание камертона, поднесенного к носу, усиливалось при глотании. По существу он предположил возможность тубарного звукопроведения, положив начало представлению об акустической функции трубы. В действительности эта функция в нормальных условиях выражается в звукозащите среднего уха, а не в проведении зву­ков. Однако этот феномен послужил стимулом к развитию нового метода определения вентиляционной функции трубы. Спустя бо­лее 60 лет А. Gyerguay (1932) повторил опыт А. Politzer с музы­кальными инструментами, отметив также усиление их звучания во время глотания. Развитие тубосонометрического метода нача­лось с опубликования работ Н. Perlman (1939), который подавал звуки 500 и 1000 Гц через трубку, введенную в одну половину но­са, и имел возможность выявить усиление звука на 20 дБ во вре­мя глотания через микрофон, установленный в слуховой проход.

В дальнейшем на трупных височных костях было показано прохождение звука частотой 2000 Гц (от генератора) из носоглот­ки в наружный слуховой проход при введении тонкой полиэтиле­новой трубки в слуховую трубу. Сила звука при сдавлении труб­ки уменьшалась пропорционально сужению просвета.

 Категория Среднее ухо

На измерении комплианса при плавном изменении давления в слуховом проходе построено тимпанометрическое исследование.

Наибольшее признание получила классификация тимпапомет-рических кривых с буквенным обозначением типов кривых (А, В, С, Б, Е), предложенная I. Jeтgev (1970), которой пользуются как за рубежом, так и в нашей стране. Кривая типа В характерна для экссудативного среднего отита, типа С — для тубарной дис­функции с возникновением отрицательного давления в барабан­ной полости, типа Б — для атрофии и Рубцовых изменений пере­понки, типа Е — для разрыва цепи слуховых косточек. Последняя кривая на частотах зондирующего тона ниже 600 Гц не регистри­руется. Не укладывающаяся в эту классификацию тимпанограм-ма А с зубцами характерна для зияющей трубы. Наряду с этой классификацией, популярной в последние годы, существует моди­фикация, в которой сохранены типы А, В, С, но введены тип Аа (зубчатая или без пика максимального комплианса), который со­ответствует типам Б и Е, и тип А5 («низкий» тип А), наблюдае­мый при плотной фиксации стремени или всех косточек и, редко, при резко утолщенной рубцово-измененной барабанной перепонке.

С помощью тимпанометрии можно оценить вентиляционную функцию пробами Тойнби или Вальсальвы. Глотание с открытым носом снижает давление в среднем ухе и пик максимальной про­водимости смещается в сторону отрицательного давления. При пробе Вальсальвы, повышающей давление в барабанной полости, и при адекватной проходимости слуховой трубы этот пик смеща­ется в сторону положительного давления. Вместе с тем показано, что те же изменения тимпанограммы при пробе Вальсальвы у здоровых можно записать и при непроходимости трубы благо­даря лишь венозному застою в сосудах среднего уха, обусловлен­ному натуживанием.

Наибольшее значение тимпанометрия имеет в определении жидкости (тип В) и отрицательного давления в барабанной по­лости (тип С), которые наблюдаются соответственно при экссудативном среднем отите и тубарной дисфункции. По величине от­рицательного давления в барабанной полости пытаются судить о степени нарушения вентиляционной функции. Однако практика показала, что с помощью тимпанометрии труд­но оценить эту функцию количественно. Подтверждением этого служит тот факт, что при нормальной тубарной функции можно наблюдать колебания давления в среднем ухе в пределах ± 100 мм вод. ст.

 Категория Среднее ухо

Для измерений акустического импеданса используют промыш­ленные импедансометры, мало различающиеся между собою. Важ­ной деталью является ушной вкладыш, который, герметизируя наружный слуховой проход, создает замкнутую полость. В нем три отверстия: через одно из них подается звук, через другое от­раженный звук поступает на микрофон, третье служит для изме­нения давления в слуховом проходе.

На общий импеданс влияют эластические свойства барабан­ной перепонки и тесно связанные с ней косточки. Нормальная барабанная перепонка имеет низкий акустический импеданс (только часть звуковой энергии абсорбируется и передается через среднее ухо).

Большинство патологических процессов в среднем ухе влияет на подвижность и импеданс барабанной перепонки. Если пере­понка утолщена или барабанная полость заполнена жидкостью, импеданс повышается и меньше звуковой энергии передается в среднее ухо. В общем при повышении импеданса можно ожидать снижение податливости цепи косточек, увеличение их массы, уве­личение трения (активного сопротивления — резистанса), огра­ничивающих смещения косточек. Наоборот, разрыв цепи косточек, атрофия барабанной перепонки приведут к уменьшению ее аку­стического импеданса, так как масса и трение уменьшатся, а по­датливость увеличится. При тимпанометрии оценивают податли­вость (комплианс) в динамике путем автоматического изменения давления в наружном слуховом проходе. Единицами измерения импеданса7служат акустические омы, децибелы или, реже, объем­ные кубические сантиметры (в соответствии со шкалой прибора).

Статический комплианс измеряют путем вычитания показа­теля импедансометра при уравновешивании внутрибарабанного давления с атмосферным от показателя при увеличении жестко­сти перепонки (давление в слуховом проходе 200 мм вод. ст.), когда создаются наилучшие условия для отражения звука. Результирующая величина точно отражает статический ком­плианс.

Статический комплианс — это единственный тест с цифровой оценкой акустической податливости тканей среднего уха в покое. Диагностическая польза статического комплианса возможна в со­поставлении с другими исследованиями. Главным образом учиты­вают низкий комплианс, который указывает на расслабление системы среднего уха. Этот тест полезен при диагностике пора­жений среднего уха, сопровождающихся уменьшением воздуш­ного пространства, выявлении мелких перфораций барабан­ной перепонки и наличия просвета в вентиляционной трубке при секреторных отитах у детей. Для диагностики состояния трубы этот тест не пригоден.

 Категория Среднее ухо

Тесты с инструментальным определением вентиляционной функции при дефекте барабанной перепонки просты в выполне­нии и достаточно точны для количественной ее оценки. Имея шприц, манометр, преобразователь давления и самописец, можно получить цифровые показатели этой функции.

Другой способ исследования вентиляционной функции — тимпанометрический — основан на регистрации импеданса среднего уха в процессе искусственно создаваемого дозированного давле­ния в наружном слуховом проходе и среднем ухе. Его исполь­зуют при неперфоративных средних отитах. Графическое изобра­жение такой динамики давления получило название тимпанограммы. В этом измерении особое значение придается автомати­зации процесса изменения давления и регистрации.

Тимпанометрия представляет собою составную часть акусти­ческой импедансометрии, которая еще включает измерения ста­тического комплианса (податливости) и акустическую рефлексометрию. Измерения акустического импеданса среднего уха осно­ваны на принципе измерения уровня звукового давления в замкнутой полости при изменениях ее объема, т. е. акустический рефлекс является функцией объема замкнутой полости.

Напомним, что импеданс любой системы, в том числе средне­го уха, обусловлен комплексом ее свойств — инерцией, эластично­стью и трением. Система, в которой преобладает инерция, более благоприятно отвечает на замедленное изменение движений (в акустической системе на низкочастотные звуковые сигналы). Си­стема с преобладанием эластичности отвечает предпочтительно на быстрые изменения движений, т. е. на высокочастотные сигналы. Компонент трения представляет собою частотно-независимое со­противление потоку звуковых колебаний; он обусловлен главным образом плотным соединением «аппарата» среднего уха с улит­кой. В литературе последних лет его называют резистансом (ак­тивным сопротивлением) в отличие от реактанса (реактивного сопротивления), свойственного инерции и жесткости. Инерция, обусловленная массой «компонентов механиче­ской системы среднего уха», незначительна (масса косточек и ба­рабанной перепонки 70 мг). Большее значение для импеданса имеет эластичность системы, обусловленная главным образом воз­душной средой среднего уха.

 Категория Среднее ухо

Если же давление не уравновешивается с атмосферный, то тест усиливают пробой Тойнби, также регистрируя величину остаточного (положительного и отрицательного) давления. Пробу проводят аналогичным образом, но при этом одновременно изме­ряют величину давления в носоглотке, создаваемого глотанием слюны или жидкости при закрытом носе. Этот тест можно рас­сматривать как тест определения «активного открытия трубы» в противоположность определению «пассивного открытия» в другом тесте, когда в среднем ухе создается сверхдавление (например, 400 мм вод. ст.), пока труба самостоятельно (пассивно) «сбросит» это давление до определенного уровня (примерно 200 мм вод. ст.), после чего она закрывается. Для дальнейшего снижения давления в среднем ухе до уровня атмосферного пациент должен делать глотательные движения. Первый момент открытия трубы обозначается как давление открытия, момент закрытия ее — как давление закрытия, а остающееся дав­ление после 5 глотков — как остаточное давление.

Другие авторы оценивают вентиляционную функцию только по величине остаточного дав­ления при использовании импедансометра. Сначала в среднем ухе создают положительное давление 280—350 мм вод. ст. (иногда до 400 мм вод. ст.), пока труба самостоятельно не откроется. Чем выше давление, при котором это происходит, тем более выражено нарушение тубарной функции. В другом тесте создают отрица­тельное давление до 200 мм вод. ст., которое пациент выравнивает 4_6 глотательными движениями (с открытым носом). Если дав­ление снижается до 0 или остается в пределах до —100 мм вод. ст., то функция трубы оценивается как хорошая. При остаточном давлении более —100 мм ее оценивают как умеренную дисфунк­цию. Отсутствие выравнивания давления означает выраженную дисфункцию. Некоторые авторы считают возможным оценивать вентиляционную функцию трубы только по величине того высо­кого давления в среднем ухе, при котором слуховая труба откры­вается пассивно.

Метод упрощенной пневмотубометрии основан на создании повышенного давления в носоглотке (например, при пробе Валь­сальвы), которое необходимо для открытия трубы. Сверхдавление, возникающее в среднем ухе, можно уравнять с атмосферным, также делая глотательные движения при открытом носе. Колебания давления в среднем ухе и в носоглотке можно записать на самописце точно так же, как и при пробе Тойнби.

 Категория Среднее ухо

При остаточном давлении от 0 до 50 мм вод. ст. — II степень, больше 50 мм вод. ст. — III степень. Если созданное отрицательное давление остает­ся неизменным, то создают положительное давление в слуховом проходе, также равное 250 мм вод ст., и пробу повторяют. Если давление уравнивается до величины атмосферного, то это IV сте­пень вентиляционной функции. Полная непроходимость трубы для воздуха — это V степень. Этот метод совершенствовался мно­гими авторами применительно к лабораторному оснащению и за­дачам исследования, но принцип выравнивания давления сохра­нялся.

В тесте компрессии-декомпрессии уравновешивание давления осуществляется как пассивным (под влиянием высоких величин давления), так и активным (с помощью произвольного глотания с открытым или закрытым носом) открытием трубы. Это исследо­вание мояшо провести с помощью насосного шприца и механокардиографа, состоящего из водного манометра (±500 мм вод. ст.) и регистрирующего устройства с фотокассетой. Применение механокардиографа позволяет графически изобразить давление в среднем ухе, что в общем более точно отражает динамику во времени в отличие от простой регистрации уровня остаточного давления при использовании только водного манометра.

В настоящее время этот тест чаще выполняют с помощью импедансометра. При этом давление измеряют как в слуховом про­ходе (через катетер в плотно подогнанном вкладыше), так и в носоглотке (через одну ноздрю). Скорость падения или повыше­ния давления регулируется автоматически от 20 до 30 мм вод. ст. в секунду. В условиях полной герметизации слухового прохода в среднем ухе создают положительное давление 200 мм вод. ст. (компрессия). Для выравнивания его пациент через каждые 20 с делает 5 глотков воды с открытым носом. Остающееся давление расценивают как остаточное положительное давление. Затем со­здают отрицательное давление 200 мм вод. ст. (декомпрессия) и пациент снова глотает воду; при этом регистрируют также оста­точное отрицательное давление. В обоих случаях оно может быть нулевым, что служит показателем хорошей функции трубы.

 Категория Среднее ухо

Ряд авторов при интактной барабанной перепонке используют манометрический метод, заключающийся в следующем. В наруж­ный слуховой проход и в одну из половин полости носа вводят датчики давления, соединенные с преобразователем и регистри­рующей аппаратурой. При пробах Тойнби и Вальсальвы воздух проходит в барабанную полость, вызывая при этом смещение ба­рабанной перепонки и изменяя давление в наружном слуховом проходе, которое регистрируется другим датчиком давления в слуховом проходе, а затем изображается графически самописцем. При нарушении вентиляционной функции слуховой трубы наблю­даются соответствующие отклонения от нормы. Аналогичные по сути, но отличающиеся по аппаратуре и деталям выполнения, эти методы измерения давления в среднем ухе широко освещены в печати.

Метод измерения давления в среднем ухе представляет несом­ненный интерес, так как при этом измеряется то небольшое изме­нение давления, которое обусловлено открытием слуховой трубы. Но если при манометрии в камерах влияние на показатели изме­рений оказывали атмосферное давление и температурный режим, то при регистрации давления в слуховом проходе выявляется не­обходимость в высокочувствительном датчике, способном зареги­стрировать крайне малые смещения барабанной перепонки, что ограничивает применение манометрических методов при интакт­ной перепонке в клинической практике.

Тем не менее манометрические методы применяются при перфоративных средних отитах и заключаются в регистрации функ­ции выравнивания искусственно создаваемого давления в среднем ухе. I. Jngelstedt и соавт. (1963) впервые провели количествен­ное изучение вентиляционной функции с помощью манометрии, которая получила название тест inflation-deflation (компрессии-декомпрессии). Упрощенная манометрия, широко используемая в нашей стране, известна и как метод выравнивания давления, или аспирационный. Он заклю­чается в следующем. В наружном слуховом проходе вначале со­здается отрицательное давление 250 мм вод. ст. Пациент делает глотательные движения (с открытым носом), что соответствует пассивному открытию слуховой трубы. О вентиляционной функ­ции слуховой трубы судят по величине остаточного отрицатель­ного давления. Если оно достигает нулевого значения, то это I степень нарушения вентиляционной функции.

 Категория Среднее ухо