Archive for Декабрь, 2009

Дифтерия гортани вызывается па­лочкой Леффлера и часто сочетается с поражением дру­гих отделов верхних дыхательных путей (глотка, реже нос); в более редких случаях процесс спускается в тра­хею и даже бронхи (нисходящий круп). Нередко наблю­дается изолированное заболевание гортани, по данным различных авторов, эти случаи составляют от 10 до 40%. Дифтерия гортани встречается преимущественно у детей от 1 года до 5 лет. Дети до 6-месячного и школь­ного возраста, а тем более взрослые редко страдают этой формой заболевания.

Симптоматика

В клиническом течении дифтерии гортани обычно различают три стадии: катаральную, стенотическую и асфиктическую. Заболевание начина­ется с общих проявлений. Ребенок становится беспокой­ным, капризным, температура тела повышается до 38— 39°С. Дети более старшего возраста жалуются на боль в горле. Вскоре наступает сначала сухой прерывистый, затем более упорный, грубый кашель (лающий). К это­му же времени появляется охриплость.

Диагноз дифтерии гортани

Диагноз дифтерии гортани ставится на основании эпидемиологических данных, клинической картины за­болевания, данных ларингоскопического и бактериоло­гического исследований. Обнаружение палочек Леффле-ра дает возможность поставить правильный диагноз да­же в тех случаях, когда отсутствуют характерные нале­ты в гортани. Значительно облегчается постановка диагноза при сочетании дифтерии гортани с поражени­ем глотки.

Методика лечения заключается в раннем введе­нии противодифтерийной сыворотки в общепринятой до­зировке. Параллельно с сывороткой вводят антибиоти­ки. С целью удаления пленок используется прямая ла­рингоскопия, а при нисходящем крупе — нижняя трахеобронхоскопия. Освобождение гортани, а тем более трахеи от пленок облегчает дыхание, а нередко избав­ляет от трахеостомии. Ребенку дают увлажненный ‘кис­лород. При угрожающем стенозе производят трахеостомию.

Специфические воспалительные заболевания гортани (туберкулез, склерома, сифилис). Туберкулез гортани сравнительно редко протекает изолированно. Обычно заболевание возникает в результате занесения возбуди­теля туберкулеза из других пораженных органов, чаще всего из легких.

Туберкулезные бациллы попадают в гортань вместе с выделяющейся из пораженных легких мокротой, реже гематогенным или лимфогенным путем.

Туберкулез гортани проявляется различно. В одних случаях образуются специфические милиарные бугорки, которые имеют вид желтоватых или сероватых узелков, локализующихся одиночно или группами, в других — развиваются инфильтраты. Последние могут захваты­вать ограниченные участки, а нередко распространяют­ся на всю гортань. Реже в процесс вовлекается трахея. Слизистая оболочка, покрывающая эти инфильтраты, обычно бывает гиперемиросанной, однако в некоторых случаях, особенно при хроническом течении, может быть бледно-желтой.

Катаральная ста­дия

Катаральная ста­дия продолжается 1—3 дня. Охриплость быстро про­грессирует, достигая иногда полной афонии.   Кашель также становится беззвучным. Изменения голоса и ха­рактера кашля сопровождаются нарушением дыхания: оно становится шумным, свистящим; вдох слышен   на расстоянии. Появляются приступы затруднения дыха­ния. Ребенок становится беспокойным,   запрокидывает голову, вдох удлиняется,   крылья   носа   раздуваются, над- и подключичные пространства и межреберные про­межутки при каждом вдохе втягиваются. Такие присту­пы удушья сопровождаются цианозом и холодным по­том. Эти приступы учащаются, промежутки между ни­ми укорачиваются, а затем совершенно исчезают и на­ступает постоянный выраженный стеноз. С этого момен­та II стадия переходит в III. Силы ребенка в борьбе с кислородной недостаточностью истощаются, наступает апатия, сонливость. Дыхание   становится   учащенным, поверхностным. Цианоз усиливается, пульс частый, еле прощупывается. Если к этому моменту не бывает ока­зана соответствующая помощь, наступает смерть от ас­фиксии. Указанные периоды могут   иметь   различную продолжительность, в некоторых случаях явления стено­за развиваются с первых же дней заболевания. Особен­но тяжело протекают распространенные формы заболе­вания с вовлечением в процесс трахеи и бронхов.

Местные изменения в гортани при катаральной форме проявляются в виде инфильтрации и гиперемии слизи­стой оболочки на различном протяжении. Затем появ­ляются налеты, которые имеют вид отдельных остров­ков или сплошных грязно-серых наложений. Они дер­жатся обычно 3—5 дней. После их отхождения слизи­стая оболочка гортани выглядит шероховатой, сухой, а иногда   бывает   покрыта   слизисто-гнойным   налетом.. В некоторых случаях после отпадения пленок они появ­ляются вновь в виде бахромчатых грязно-серых нало­жений, а иногда и в виде сплошных   белых   налетов. В результате этого вновь возможны приступы удушья. При легких формах дифтерии гортани налетов вообще может не быть и болезнь протекает под видом   ката­рального ларингита. Причиной   стеноза при дифтерии гортани, помимо образования   пленок,   являются   ин­фильтрация слизистой оболочки, рефлекторный   спазм мышц,   суживающих   голосовую  щель, и ограничение подвижности черпаловидных хрящей.

 Категория Горло

Ларингоскопи­ческая картина гортани с характерным видом отека яв­ляется ведущей в постановке диагноза. Аллергический отек гортани следует дифференцировать от воспалитель­ного отека (см. Отечный ларингит).

Методика лечения при аллергических пораже­ниях гортани заключается в назначении массивной ан-тигистаминной терапии или кортикостероидов. С целью быстрого достижения необходимой концентрации этих препаратов в крови их следует вводить внутривенно или внутримышечно. Благоприятный эффект дает внут­ривенное введение 10% раствора хлорида кальция (10 мл). Помимо перечисленных средств, рекомендуется отвлекающая терапия (горячие ножные ванны, горчич­ники на подошвы ног) и внутриносовая новокаиновая блокада. При отсутствии эффекта от консервативной терапии при нарастании явлений стеноза не следует медлить с производством трахеостомии.

 Категория Горло

Сходная с аллергическими проявлениями клиниче­ская и ларингоскопическая картина наблюдается и при так называемом ангиотрофоневротическом отеке (отек Квинке).

По-видимому, в патогенезе этого заболевания наряду с сосудисто-нервными нарушениями немаловажную роль играет и аллергический фактор. На это указывают патологоанатомические исследования, проведенные на трупах людей, умерших от этого заболевания. О. X. Поркшеян описал четыре таких случая. У 3 из 4 умерших мужчин возникновению отека предшествовал прием алкоголя. На вскрытии у всех обнаружен отек слизистой оболочки гортани, в результате чего просвет ее был полностью закрыт. В 3 случаях надгортанник имел вид тонкостенного пузыря за счет скопления под его слизистой оболочкой серозной жидкости. При гисто­логическом исследовании обнаружены отек и разволокнение подслизистого слоя. Других патологических изменений не выявлено. Р. П. Богдановская и И. 3. Дынкина, описывая случаи смерти при ангиотро­фоневротическом отеке, указывают, что при гистологи­ческом исследовании гортани в области отека ими обна­ружена обильная инфильтрация подслизистого слоя эозинофилами. На связь ангиотрофоневротического оте­ка с аллергией указывает и положительный эффект от применения антиаллергической терапии у этих больных.

Диагноз аллергического поражения гортани ста­вится на основании тщательного выявления аллерголо-гического анамнеза и характерных клинических прояв­лений. Наличие у больного непереносимости пищевых продуктов или лекарственных веществ, а также других аллергических проявлений (бронхиальная астма, аллер­гический ринит, экзема и др.) дает основание заподоз­рить аллергическое поражение гортани. Нередко аллер­гический отек гортани сочетается с аналогичными из­менениями в глотке, а иногда отек распространяется на лицо и шею. В тех случаях, когда позволяет состояние больных, при диагностике аллергического поражения гортани следует использовать и другие аллергологические тесты (эозинофилия крови и слизи из носа, кож­ные пробы, тромбоцитопенический и лейкопенический индексы, реакция лейкоцитолиза и др.).

 Категория Горло

Определенную роль играет сенсиби­лизация бактериальными аллергенами. В сенсибилизи­рованном организме аллергическая реакция может на­ступить не только при повторном контакте с аллерге­ном, но и при воздействии неспецифических факторов. К таким факторам следует отнести местное или общее охлаждение, нервное возбуждение, нарушение питания, перегревание. В отношении гортани, по мнению Б. С. Преображенского, роль парааллергического фак­тора может играть голосовая и речевая гиперфункция. Аллергические поражения гортани могут сочетаться с поражением других органов, однако в ряде случаев они протекают изолированно. У детей раннего возраста и в старческом периоде аллергические поражения гортани встречаются редко.

Симптоматика аллергических поражений горта­ни зависит от локализации и быстроты нарастания па­тологических проявлений, которые выражаются в воз­никновении отека. При затяжном течении отек может перейти в инфильтрацию. Наиболее часто отек локали­зуется в области черпаловидных хрящей, на надгортан­нике и черпалонадгортанных складках, реже он захва­тывает голосовые и желудочковые складки. Характер­ной особенностью отека при аллергии является то, что он появляется довольно быстро на фоне неизмененной или бледной, иногда с синюшным оттенком слизистой оболочки гортани. Цвет отека бывает различным, но ча­ще он выглядит желтоватым или голубоватым.

При ограниченном распространении отека жалобы больных ограничиваются ощущением неловкости или инородного тела в горле. Общее состояние больных в таких случаях практически не страдает. При распро­страненном процессе на первый план выступают симп­томы удушья и нарушения голосовой функции. Такие больные становятся беспокойными; иногда кратковре­менное возбуждение сменяется апатией. Симптомы удушья нередко наступают так быстро, что малейшее промедление в проведении соответствующей терапии может привести к угрожающему стенозу и необходи­мости трахеостомии. Э. Л. Скопина наблюдала больно­го, у которого аллергический отек гортани дважды при­водил к тяжелому стенозу и оба раза ему производи­лась трахеостомия.

 Категория Горло

Антибиотики вводят согласно возрастным дозиров­кам. Кортикостероидная терапия осуществляется путем внутривенного или в крайнем случае внутримышечного введения гормонов. При катаральной форме достаточно 2—3 мг преднизолона на 1 кг массы тела ребенка; при более тяжелых формах дозу преднизолона увеличива­ют до 4 мг на 1 кг массы. Дексаметазон вводят соответ­ственно в дозах 0,5—0,8 мг на 1 кг массы тела больно­го. Длительность кортикостероидной терапии не долж­на превышать 3—4 дней. При таком курсе лечения синдром отмены отсутствует. Обычно эффект кортико­стероидной терапии проявляется в течение первых двух дней.

Для борьбы с интоксикацией и в целях коррекции кислотно-щелочного состояния назначают внутривенные вливания 5% раствора гидрокарбоната натрия.

Показана пища, богатая белками и витаминами.

В тяжелых случаях, когда консервативные мероприя­тия не дают эффекта, а явления стеноза нарастают, следует прибегать к трахеостомии.

Аллергические по­ражения гортани возникают при сенсибилизации орга­низма различными агентами— аллергенами. Аллергена­ми могут служить многие пищевые продукты, особенно яйца, молоко, шоколад, отдельные сорта рыбы, раки, томаты, мед, грибы, земляника и др. Нередко аллерге­нами бывают шерсть домашних животных, различная пыль и ряд химических веществ. Довольно часто аллер­гические реакции возникают в результате применения тех или иных медикаментов, среди которых особенно следует выделить антибиотики (в первую очередь пе­нициллин), сульфаниламидные препараты, амидопирин и препараты йода.

 Категория Горло

Комплекс лечебных мероприятий при этом заболева­нии включает:

1) рефлекторно-отвлекающую   терапию;

2) аэрозольные   ингаляции   лекарственных   веществ;

3) дыхание кислородно-воздушной смесью с повышен­ной влажностью;

4) антибиотикотерапию; 5) кортико-стероидную терапию;

6) дезинтоксикационную терапию и борьбу с ацидозом;

7) стимуляцию иммунобиологиче­ских свойств организма.

В качестве рефлекторно-отвлекающей терапии приме­няются горячие ножные ванны, горчичники на подош­вы, внутриносовая новокаиновая блокада.

Аэрозольные ингаляции наибольший эффект дают с нафтизином. Нафтизин обладает более продолжитель­ным сосудосуживающим и противоотечным действием, чем адреналин и эфедрин, и не вызывает вторичной ги­перемии. Он не только уменьшает отек слизистой обо­лочки гортани и трахеи, но способствует восстановле­нию дренажной функции бронхиального дерева, что яв­ляется важным моментом в предупреждении пневмонии. Нафтизин применяется в разведении 1 : 2000. На одну ингаляцию расходуется 0,2—0,3 мл нафтизина. Во вре­мя прямой ларингоскопии раствором нафтизина можно смазывать слизистую оболочку гортани. Через несколь­ко минут после ингаляции нафтизина рекомендуется провести ингаляцию раствором гидрокарбоната натрия и протеолитическими ферментами. Последние можно вводить и через узкий резиновый или полиэтиленовый зонд, введенный в трахею.

Для обеспечения дыхания кислородно-воздушной смесью с повышенной влажностью используют или ап­парат кислородной терапии ДКП-1, или обычную дет­скую кровать, укрытую простыней или пленкой. Ребен­ка помещают в камеру или под пленку и туда подают увлажненный кислород. Для усиления влажности в ка­меру помещают какой-либо сосуд с горячим 0,5% рас­твором гидрокарбоната натрия.

 Категория Горло

Некротическая форма заболевания характеризуется крайне тяжелым течением. При ней отмечаются выра­женные явления интоксикации; стеноз, как правило, до­стигает III степени. Дети становятся вялыми, затормо­женными, адинамичными. Кожные покровы   выглядят сероватыми. Температура тела держится на высоких цифрах (выше 40°С).

При ларингоскопии на инфильтрированной слизистой оболочке трахеи видны участки некроза, чередующиеся с участками, покрытыми кровянистыми корками. Язвен­но-некротический процесс, как правило, распространя­ется на нижележащие дыхательные пути, вызывая пнев­монию. Эта форма заболевания встречается довольно редко (в 1% случаев). Такое соотношение форм харак­терно для межэпидемического периода, в период вспыш­ки гриппа проявляется тенденция к увеличению числа тяжелых форм.

Диагноз острого стенозирующего ларинготрахео­бронхита основывается на данных клинического течения и ларингоскопической картины. Дифференцировать это заболевание следует от подскладочного ларингита. При последнем голос практически не страдает, отсутствуют явления интоксикации. При ларингоскопии выявляется, что процесс ограничивается лишь подскладочный про­странством.

Методика лечения больных острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом предусматривает приме­нение патогенетических и симптоматических мероприя­тий, а также средств, направленных на профилактику и терапию вторичной бактериальной инфекции. При опре­делении объема лечебных мероприятий следует учиты­вать форму заболевания, степень стеноза, выражен­ность интоксикации и возраст ребенка. Все дети с ост­рым стенозирующим ларинготрахеобронхитом подлежат немедленной госпитализации.

 Категория Горло

Такая форма острого стенозирующего ларинготрахеобронхита встречается более чем в 56% случаев.

Отечно-инфильтративная форма острого стенозирую­щего ларинготрахеобронхита характеризуется более тя­желым течением. Общее состояние детей тяжелое или средней тяжести. Температура тела повышается до 38 °С и выше. Кашель более грубый, лающий. На пер­вый план выступают явления удушья, которые обуслов­лены не только сужением просвета дыхательных путей отечной и инфильтрированной слизистой оболочкой, но и закупоркой его густым вязким отделяемым. Голос ох­рипший, приглушенный. При ларингоскопии наряду с гиперемией и отеком слизистой оболочки гортани и тра­хеи отмечается ее инфильтрация, которая наиболее вы­ражена в подскладочном пространстве. В трахее — обильное слизисто-гнойное отделяемое.

Эта форма заболевания встречается более чем в 32% случаев.

При фибринозно-гнойной форме общее состояние де­тей тяжелое, стеноз достигает III степени. Температура тела повышается до 38,5—40 °С. Наблюдается выра­женный цианоз слизистой оболочки губ и кожи лица, высокая степень интоксикации. При прямой ларинго­скопии определяются обильные фибринозно-гнойные на­ложения, которые довольно плотно фиксированы к ин­фильтрированной слизистой оболочке трахеи, а нередко’ и бронхов. При насильственном снятии наложений под ними нередко обозревается легко кровоточащая слизи­стая оболочка. Иногда происходит самопроизвольное отторжение этих пленок. В зависимости от величины пленка может выйти во время кашля, а иногда закупо­рить просвет дыхательных путей, вызвав внезапную ас­фиксию. Процесс из трахеи и бронхов нередко распро­страняется на нижележащие дыхательные пути, в ре­зультате чего развивается пневмония. Эта форма забо­левания наблюдается у 10% детей, больных острым сте-нозирующим ларинготрахеобронхитом.

 Категория Горло

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит является тяжелым заболева­нием детского возраста, дающим большое число ослож­нений, летальность при котором  достигает 4—10%. По данным Gramblett, 47% больным острым стенозирующим ларинготрахеобронхи-том из-за безуспешности проведенных лечебных меро­приятий потребовалась трахеотомия, а 12% детей умер­ли от этого заболевания.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит разви­вается преимущественно на фоне вирусной инфекции, что подтверждается резким подъемом заболеваемости в период эпидемии гриппа. Помимо гриппозного виру­са, в этиологии острого стенозирующего ларинготрахеобронхита определенное место занимает парагриппозная, аденовирусная и энтеровирусная инфекции. Присоеди­нение вторичной микробной инфекции утяжеляет тече­ние заболевания.

По-видимому, немаловажную роль в развитии острого стенозирующего ларинготрахеобронхита играет аллер-гигический фактор, поскольку более чем у 70% детей заболевание протекает на фоне экссудативного диатеза.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит наибо­лее часто встречается у детей первых трех лет жизни (более 70%), преимущественно у мальчиков. Для ла­ринготрахеобронхита характерна сезонность. Наиболь­ший подъем заболеваемости отмечается с октября по апрель.

Симптоматика

Основные клинические симпто­мы— шумное стенотическое дыхание, грубый лающий кашель и охриплость. Степень выраженности этих симп­томов, а также других клинических проявлений зависит от формы заболевания. Мы различаем 4 формы острого стенозирующего ла­ринготрахеобронхита: катаральную, отечно-инфильтративную, фибринозно-гнойную и некротическую. Несом­ненно, что такое деление несколько условно, поскольку при каждой из этих форм нередко имеют место измене­ния, характерные в какой-то степени для другой формы.

К тому же при отсутствии надлежащего лечения более легкая форма может перейти в более тяжелую.

При катаральной форме общее состояние детей удов­летворительное или средней тяжести, температура тела субфебрильная, стеноз I, реже II степени. Небольшая охриплость, сухой лающий кашель. При ларингоскопии  определяется умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки гортани и верхних отделов трахеи, преиму­щественно подскладочного пространства. В просвете— густая вязкая слизь.

 Категория Горло