Помимо местных мероприятий, при остановке носово­го кровотечения применяют и общие средства, которые воздействуют на свертывающую систему крови. С целью повышения содержания протромбина в крови назначают викасол. Его действие проявляется через 12—18 ч после введения (при гемофилии и болезни Верльгофа викасол неэффективен). Препарат обычно вводят внутримышечно в виде 1% раствора в количестве 2—3 мл. Для повы­шения свертываемости крови внутривенно вводят 20 мл 10% раствора хлорида кальция. Пероральное примене­ние хлорида кальция малоэффектно, к тому же соли кальция раздражают слизистую оболочку желудка. С целью повышения свертываемости крови рекоменду­ется внутримышечное введение (20—30 мл) лошадиной или противодифтерийной сыворотки либо инъекции под кожу бедра 10—15 мл 10% раствора желатины. Поло­жительный эффект оказывают внутривенные введения одногруппной крови в стимулирующих дозах (детям 30—50 мл, взрослым 50—100 мл).

В последние годы для остановки кровотечений, в том числе и носовых, стали широко применять эпеилонами-нокапроновую кислоту. Препарат малотоксичен и при нормальной функции почек уже через 4 часа выводится из организма. Для более быстрого эффекта препарат вводят внутривенно капельным способом в виде 5% рас­твора на изотоническом растворе хлорида натрия (до 100 мл), При необходимости вливание повторяют через 4 ч.

Противопоказанием к применению эпсилонаминокап роновой кислоты являются заболевания почек и склонность к тромбозу.

Перевязку решетчатых артерий производят в области внутренневерхнего угла орбиты. После разреза кожи и отсепаровки надхрящницы на глубине 2 см от края ор­биты находят переднюю решетчатую артерию и накла­дывают на нее кровоостанавливающий зажим или коагу­лируют ее. Задняя решетчатая артерия более мелкая и лежит глубже, поэтому перевязка ее затруднительна и ее обычно коагулируют.

В отличие от первого тампона при тампонаде вторым тампоном сохраняется носовое дыхание и через перфо­рации в баллоне лекарственное вещество контактирует со слизистой оболочкой полости носа. Удаляют такой тампон так же, как и тампоны первого вида.

Помимо тампонады, для остановки носового кровоте­чения нередко применяют прижигание кровоточащего участка слизистой оболочки прижигающими средствами (50% раствор нитрата серебра, трихлоруксусная кисло­та и др.) или гальванокаутером. Б. Н. Невский предло­жил так называемую циркулярную гальванокаустику, при которой кровоточащий участок слизистой оболочки носовой перегородки отграничивается от близлежащих отделов циркулярной ожоговой поверхностью, произве­денной гальванокаутером. При этом нередко удается блокировать приводящие сосуды. В последние годы для остановки носового кровотечения вместо гальванокау­стики стали использовать криовоздействие. С этой целью охлажденный наконечник криоаппликатора или криозонда подводят к кровоточащему участку и фиксируют на несколько минут. Перед гальванокаустикой и криовоздействием рекомендуется провести анестезию путем смазывания слизистой оболочки кокаином или дикаином или сделать инъекцию новокаина.

В ряде случаев остановка кровотечения наступает после подслизистого введения новокаина с адреналином в область кровоточащего участка носовой перегородки. Применяется также хирургическая отслойка слизистой оболочки носовой перегородки.

После извлечения пробки из трубочки тампон рас­правляется, выполняя полость носа. Для удаления там­пона достаточно шприцем откачать воздух из баллона. После того как объем его резко сократится, его удаляют. С. Н. Лапченко и Б. Н. Невский предложили два вида тампонов для одномоментного тампонирования обеих половин носа и носоглотки. Тампоны U-образной формы изготовлены из тонкой перчаточной резины. В средней части они имеют лепесток, за который тампоны извле­кают из носоглотки через рот. У тампонов первого вида конец каждой ветви заканчивается сужением, переходя­щим в узкую трубочку (рис. 27). Методика введения тампона такова. Через каждую половину носа больного проводят по одному тонкому резиновому катетеру в но­соглотку и выводят их через полость рта наружу. Выве­денные концы катетеров соединяют шелковыми нитями с трубочками U-образного баллона. При одновременном подтягивании за катетеры тампон вводят в полость рта, затем в носоглотку и вытягивают через обе половины носа наружу. После обрезания шелковых нитей баллон раздувают водой или воздухом до создания соответст­вующего давления, обеспечивающего необходимую сте­пень тампонады полостей носа и носоглотки. Концы бал­лона перевязывают шелковой нитью и соединяют один с другим впереди носовой перегородки. Для удаления тампона достаточно обрезать концы баллона или развя­зать шелковую нить и, выпустив содержимое баллона, извлечь его из полостей носа и носоглотки потягиванием за лепесток баллона через рот.

При сочетании задней тампонады с передней следует следить за тем, чтобы наружный тампон, фиксированный нитями, не слишком сильно прижимал край крыла носа к тампону, находящемуся в полости носа. Сдавленный между двумя тампонами участок крыла в результате нарушения кровоснабжения может подвергнуться некрозу.

Учитывая недостатки марлевой передней и задней тампонады, ряд авторов предложили различные способы тампонады носа. М. П. Мезрин рекомендует пневмати­ческий тампон, состоящий из двух резиновых баллончи­ков, надетых на катетер диаметром 3—4 мм. При вду­вании воздуха через катетер оба баллончика разду­ваются одновременно и плотно закрывают вход и выход из полости носа.

При введении тампона, быстрое пропитывание его отде­ляемым полости носа и инфицирование, полное выклю­чение носового дыхания, возобновление кровотечения после извлечения тампона в результате отрыва тромбов.

В тех случаях, когда передняя тампонада не оказы­вает эффекта, прибегают к задней тампонаде. Тампон для задней тампонады готовят из туго сложенной в не­сколько слоев марли. Образовавшийся рулон туго пере­вязывают крест-накрест вдвое сложенной толстой шел­ковой нитью. Один из концов нити срезают, а три дру­гих конца оставляют. Затем берут тонкий катетер, сма­зывают его каким-либо маслом и вводят в глотку по нижнему носовому ходу.

Методика лечения

Лечение при носовом крово­течении направлено на его остановку и предупреждение рецидивов. Все мероприятия по остановке носового кро­вотечения обычно делят на местные и общие. В боль­шинстве случаев их следует комбинировать. При крово­течении из киссельбахова места в ряде случаев бывает достаточно ввести в кровоточащую половину носа туго свернутый комочек ваты. Для более плотного прилегания его к носовой перегородке снаружи надавливают паль­цем на соответствующее крыло носа. При этом эффект достигается не только из-за механического сдавления со­судов, но и благодаря кровоостанавливающему свойству ваты. Для большего эффекта вату смачивают 3% ра­створом перекиси водорода или пастой Васильевой, ко­торая состоит из 25 г желатины, 10 г окиси цинка, 5 г хлорида кальция, 5 г белого стрептоцида, 50 мл глице­рина и 50 мл дистиллированной воды. Перед примене­нием пасту подогревают в горячей воде. При небольшом кровоточащем участке нередко удается остановить кро-

вотечение прикладыванием к нему маленького ватного шарика, пропитанного этой пастой. В таком случае носо­вое дыхание соответствующей половины носа почти не нарушается. При отсутствии ваты и марли больному рекомендуют делать глубокие вдохи носом, а выдохи ртом. Во время прохождения струи воздуха через нос раздражаются окончания чувствительных нервов слизис­той оболочки полости носа; в результате этого рефлек­торно суживаются кровеносные сосуды, что способст­вует остановке кровотечения. Помимо этого, при глубо­ких вдохах давление крови в яремных венах понижается.

С целью рефлекторного воздействия на сосуды поло­сти носа назначают холод: это может быть кусок ма­терии, смоченный в холодной воде, или пузырь со льдом или снегом. Холод прикладывают к спинке носа или к области затылка

К общим причинам относятся заболевания сердечно­сосудистой системы  (гипертоническая болезнь, атеро­склероз, болезни сердца), почек и печени, сопровож­дающиеся повышением артериального давления и воз­никновением венозного застоя. Многие инфекционные заболевания, протекающие с высокой температурой, не­редко сопровождаются носовым кровотечением. Особен­но часто носовые кровотечения возникают при гриппе, тифах, малярии, дифтерии, скарлатине, кори. Носовые кровотечения могут быть обусловлены поражением сосу­дистой стенки (геморрагический васкулит — болезнь Шенлейна — Геноха, врожденная геморрагическая те-леангиэктазия— болезнь Рендю—Ослера, геморрагиче­ская капилляропатия), недостаточностью тромбоцитов (тромбопеническая пурпура—болезнь Верльгофа, гемор­рагическая тромбопатия, геморрагическая тромбоцитопения), нарушением процесса свертывания крови (гемофи­лия А, В и С, гипопротромбинемия, недостаток других факторов свертывания крови). Лейкемия, лимфограну­лематоз, лучевая болезнь, длительный прием антикоагу­лянтов также могут явиться причиной носового кровоте­чения. Последнее может быть обусловлено и гормональ­ными нарушениями. В частности, у женщин при задерж­ке менструаций нередко возникает «викарное» носовое кровотечение. У разных больных указанные местные и общие факторы могут сочетаться в различных ва­риантах.

Диагноз носового кровотечения установить просто, однако определить локализацию его бывает очень труд­но, особенно при сильном кровотечении.

В тех случаях, когда источником кровотечения яв­ляется киссельбахово место, его удается установить при обычной передней риноскопии. При кровотечении из средних отделов носа прибегают к тампонаде соответст­вующей половины носа небольшими марлевыми тампо­нами размером 1,5×5—6 см. Через 5—10 мин осторожно удаляют тампон за тампоном до тех пор, пока не возоб­новится кровотечение. В этот период и определяют кро­воточащее место. При кровотечении из задних отделов носа достаточно бывает слегка запрокинуть голову пост­радавшего назад и осторожно осушить небольшими там­понами или отсосом полость носа. Отсутствие свежей крови в передних и средних отделах указывает на то, что кровоточащее место находится в задних отделах по­лости носа.

Очень важно установить массивность кровотечения. Для этого больного следует усадить на стул, слегка опу­стить его голову — тогда вся кровь изливается наружу. Обычно больные с носовым кровотечением запрокиды­вают голову и кровь через хоану изливается в глотку, а нередко заглатывается. В таких случаях бывает трудно установить характер и массивность кровотечения. К тому же заглатываемая больным кровь попадает в же­лудок, что способствует появлению рвоты с обильным содержимым крови. Такая кровавая рвота нередко пу­гает больного, а иногда и дезориентирует врача, по­скольку создается ложное представление о количестве потерянной крови (вместе с кровью выходит содержимое желудка).

Диагноз инородного тела придаточных пазух носа ста­вится на основании клинической картины и рентгеноло­гического исследования. Последнее особенно ценно при рентгеноконтрастных инородных телах. При неконтраст­ных инородных телах необходимо прибегнуть к введе­нию в пазуху контрастирующего вещества (иодолипола) и произвести снимки в двух проекциях. В тех случаях, когда при рентгенологическом исследовании не удается установить наличие инородного тела, его трудно диффе­ренцировать от обычного гнойного синуита.

Удаление инородных тел придаточных пазух носа в большинстве случаев осуществляется путем вскрытия со­ответствующей пазухи. В отдельных случаях, когда инородное тело (марля) остается в верхнечелюстной па­зухе после операции, его можно попытаться удалить через имеющееся соустье. Предварительно слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают кокаином с адреналином, а затем через соустье вводят ушной зонд с нарезкой, конец которого изогнут в виде небольшого крючка. Осторожными движениями иногда удается за­цепить марлю, вату и удалить через соустье.

Кровотечения из носа и придаточных пазух

Носовое кровотечение наблюдается во всех возрастных группах людей и возникает от самых различных причин. В 85—90% случаев источником такого кровотечения является передненижний участок носовой перегородки, отстоящий от входа в нос в глубь носовой полости на 1 —1,5 см. Этот участок получил название «сосудистого пятна», или киссельбахова места, в связи с тем, что здесь в субэпителиальном, околожелезистом и перихондральном слоях находятся три развитых сосудистых сплете­ния, образованных главным образом разветвлением анастомозирующих между собой конечных ветвей передней решетчатой, носонебной и верхнегубной артерий. К тому же передний отдел носовой перегородки покрыт тонкой слизистой оболочкой, плотно спаянной с подлежа­щей надхрящницей и почти лишенной подслизистого слоя.