Здравствуйте уважаемые читатели моего блога, если вы сюда попали, значит вы заботитесь о своем здоровье. Здесь я публикую интересные и полезные материалы на тему заболеваний ЛОР органов, надеюсь мои труды принесут вам пользу. Приятного чтения!

Категории

Архив новостей


Барабанная перепонка Болезнь Меньера ЛОР помощь Лабиринтит Травмы уха абсцесс перегородки анатомия уха антрит антрум вестибулярный нерв внутреннее ухо гайморит у детей гиперемия носа гной в пазухах диффузное воспаление инородные тела костная улитка кровоснабжение носа кровотечение из уха ларингоскопия лимфатические сосуды лицевой нерв лобные пазухи мезотимпанит наружный отит носовая полость носовой ход ожоги уха осложнения синуситов острый мастоидит острый отит острый фронтит отит у детей отогенный менингит периферические окончания помощь при гайморите поражение орбиты придаточные пазухи припухлость в ухе припухлость носа профузное кровотечение симпатический нерв слуховой проход среднее ухо тромбоз физиологии уха физиология носа фланговая походка фурункул в носу этмоидит


Если носовое кровотечение обусловлено доброкачест­венной опухолью, чаще сосудистой, ее удаляют хирурги­ческим путем или, если опухоль небольших размеров, коагулируют гальванокаутером. Злокачественные опу­холи, вызывающие кровотечение, удаляют по всем прин­ципам абластики с последующей лучевой терапией.

Помимо местных мероприятий, при остановке носово­го кровотечения применяют и общие средства, которые воздействуют на свертывающую систему крови. С целью повышения содержания протромбина в крови назначают викасол. Его действие проявляется через 12—18 ч после введения (при гемофилии и болезни Верльгофа викасол неэффективен). Препарат обычно вводят внутримышечно в виде 1% раствора в количестве 2—3 мл. Для повы­шения свертываемости крови внутривенно вводят 20 мл 10% раствора хлорида кальция. Пероральное примене­ние хлорида кальция малоэффектно, к тому же соли кальция раздражают слизистую оболочку желудка. С целью повышения свертываемости крови рекоменду­ется внутримышечное введение (20—30 мл) лошадиной или противодифтерийной сыворотки либо инъекции под кожу бедра 10—15 мл 10% раствора желатины. Поло­жительный эффект оказывают внутривенные введения одногруппной крови в стимулирующих дозах (детям 30—50 мл, взрослым 50—100 мл).

В последние годы для остановки кровотечений, в том числе и носовых, стали широко применять эпеилонами-нокапроновую кислоту. Препарат малотоксичен и при нормальной функции почек уже через 4 часа выводится из организма. Для более быстрого эффекта препарат вводят внутривенно капельным способом в виде 5% рас­твора на изотоническом растворе хлорида натрия (до 100 мл), При необходимости вливание повторяют через 4 ч.

Противопоказанием к применению эпсилонаминокап роновой кислоты являются заболевания почек и склонность к тромбозу.

В тех случаях, когда перечисленными методами мест­ного воздействия с использованием общих средств не удается остановить носовое кровотечение и оно стано­вится угрожающим жизни больного, прибегают к пере­вязке сосудов. Наиболее часто производится перевязка наружной сонной артерии по общепринятой методике на стороне, соответствующей кровоточащей половине носа. Однако иногда перевязка   наружной   сонной артерии не дает должного эффекта в связи с тем, что передне-верхняя часть полости носа в значительной своей части снабжается кровью веточек, решетчатых артерий, отхо­дящих от внутренней сонной артерии. Поэтому более эффективной бывает перевязка питающего сосуда как можно ближе к кровоточащей зоне. Такими сосудами яв­ляются челюстная и решетчатые артерии. Перевязку че­люстной артерии производят в крылонебной ямке. Для этого вскрывают верхнечелюстную пазуху по обычной методике. Рассекают слизистую оболочку на задней стенке верхнечелюстной пазухи и отсепаровывают ее в стороны. Обнаженную кость осторожно удаляют, рассе­кают надкостницу и также разводят ее в стороны. Тупым путем раздвигают мягкие ткани крылонебной ямки и на­ходят пульсирующую поверхностно лежащую извитую челюстную артерию. Артерию берут на лигатуру и перевя­зывают. Отверстие в задней стенке верхнечелюстной па­зухи закрывают надкостницей и слизистой оболочкой, отсепарованными во время подхода к артерии. Накла­дывают соустье через нижний носовой ход с полостью носа и кетгутовые швы на разрез слизистой оболочки под верхней губой.

Перевязку решетчатых артерий производят в области внутренневерхнего угла орбиты. После разреза кожи и отсепаровки надхрящницы на глубине 2 см от края ор­биты находят переднюю решетчатую артерию и накла­дывают на нее кровоостанавливающий зажим или коагу­лируют ее. Задняя решетчатая артерия более мелкая и лежит глубже, поэтому перевязка ее затруднительна и ее обычно коагулируют.

Тампон второго вида имеет такую же форму, но ветви его открыты с торцов и внутри их находятся трубочки из более плотной резины, имеющие выходы в средней части. Ветви баллона имеют перфорации. Там­пон вводят таким же путем, как и предыдущий. Отре­зают шелковые нити в полости ветвей и вводят марле­вые турунды или кусочки поролона, пропитанные лекар­ственными препаратами, до тугого заполнения носовых ходов и носоглотки.

В отличие от первого тампона при тампонаде вторым тампоном сохраняется носовое дыхание и через перфо­рации в баллоне лекарственное вещество контактирует со слизистой оболочкой полости носа. Удаляют такой тампон так же, как и тампоны первого вида.

Помимо тампонады, для остановки носового кровоте­чения нередко применяют прижигание кровоточащего участка слизистой оболочки прижигающими средствами (50% раствор нитрата серебра, трихлоруксусная кисло­та и др.) или гальванокаутером. Б. Н. Невский предло­жил так называемую циркулярную гальванокаустику, при которой кровоточащий участок слизистой оболочки носовой перегородки отграничивается от близлежащих отделов циркулярной ожоговой поверхностью, произве­денной гальванокаутером. При этом нередко удается блокировать приводящие сосуды. В последние годы для остановки носового кровотечения вместо гальванокау­стики стали использовать криовоздействие. С этой целью охлажденный наконечник криоаппликатора или криозонда подводят к кровоточащему участку и фиксируют на несколько минут. Перед гальванокаустикой и криовоздействием рекомендуется провести анестезию путем смазывания слизистой оболочки кокаином или дикаином или сделать инъекцию новокаина.

В ряде случаев остановка кровотечения наступает после подслизистого введения новокаина с адреналином в область кровоточащего участка носовой перегородки. Применяется также хирургическая отслойка слизистой оболочки носовой перегородки.

А. И. Нестеров советует применять эластический там­пон. Оболочкой такого тампона может служить палец от резиновых перчаток или напальчник. В него вводят вы­резанный в виде параллелограмма кусок поролона. К открытому концу пальца или напальчника фикси­руется резиновая трубка диаметром 2—3 мм, к наруж­ному концу которой подогнана пробка. Перед введением тампона в полость носа из него максимально удаляют воздух путем сжатия тампона между двумя плоскостя­ми, или дощечками, затем трубочка закрывается проб­кой. В спавшемся виде такой тампон складывают вдвое и пинцетом вводят в кровоточащую половину носа, предварительно смазав его вазелиновым маслом или каким-либо кровоостанавливающим средством (эпсилон-аминокапроновая кислота, раствор   тромбина и т. д.).

После извлечения пробки из трубочки тампон рас­правляется, выполняя полость носа. Для удаления там­пона достаточно шприцем откачать воздух из баллона. После того как объем его резко сократится, его удаляют. С. Н. Лапченко и Б. Н. Невский предложили два вида тампонов для одномоментного тампонирования обеих половин носа и носоглотки. Тампоны U-образной формы изготовлены из тонкой перчаточной резины. В средней части они имеют лепесток, за который тампоны извле­кают из носоглотки через рот. У тампонов первого вида конец каждой ветви заканчивается сужением, переходя­щим в узкую трубочку (рис. 27). Методика введения тампона такова. Через каждую половину носа больного проводят по одному тонкому резиновому катетеру в но­соглотку и выводят их через полость рта наружу. Выве­денные концы катетеров соединяют шелковыми нитями с трубочками U-образного баллона. При одновременном подтягивании за катетеры тампон вводят в полость рта, затем в носоглотку и вытягивают через обе половины носа наружу. После обрезания шелковых нитей баллон раздувают водой или воздухом до создания соответст­вующего давления, обеспечивающего необходимую сте­пень тампонады полостей носа и носоглотки. Концы бал­лона перевязывают шелковой нитью и соединяют один с другим впереди носовой перегородки. Для удаления тампона достаточно обрезать концы баллона или развя­зать шелковую нить и, выпустив содержимое баллона, извлечь его из полостей носа и носоглотки потягиванием за лепесток баллона через рот.

Когда конец катетера пока­жется в ротоглотке, его захватывают пинцетом и извле­кают. К этому концу катетера привязывают концы двух нитей тампона. Убедившись в том, что нити надежно фиксированы к катетеру, последний вместе с нитями выводят наружу через нос. Нити бе­рут в левую руку и натягивают, одновременно указа­тельным пальцем правой руки тампон заводят за мягкое небо, подтягивают в носоглотку и плотно вдавливают в хоану. Концы нитей, выведенных через нос, завязывают над марлевым валиком у входа в нос. Оставленный во рту третий конец нити от тампона фиксируют к щеке липким пластырем или вокруг ушной раковины. Заднюю тампонаду можно комбинировать с передней, при этом передний тампон вводят до завязывания нитей над ва­ликом у входа в нос. Через 1—2 сут тампон извлекают, вытягивая нить, находящуюся во рту. При задней тампонаде иногда кровь по слезно-носовому ка­налу проникает в угол глаза или по слуховой трубе в барабанную полость. Появление крови в глазу или в слуховом проходе (при наличии перфорации барабанной перепонки) нередко пугает больного. В таких случаях следует его успокоить, объяснив механизм попадания крови в эти органы. После задней тампонады иногда раз­вивается острый средний отит.

При сочетании задней тампонады с передней следует следить за тем, чтобы наружный тампон, фиксированный нитями, не слишком сильно прижимал край крыла носа к тампону, находящемуся в полости носа. Сдавленный между двумя тампонами участок крыла в результате нарушения кровоснабжения может подвергнуться некрозу.

Учитывая недостатки марлевой передней и задней тампонады, ряд авторов предложили различные способы тампонады носа. М. П. Мезрин рекомендует пневмати­ческий тампон, состоящий из двух резиновых баллончи­ков, надетых на катетер диаметром 3—4 мм. При вду­вании воздуха через катетер оба баллончика разду­ваются одновременно и плотно закрывают вход и выход из полости носа.

Более эффективным методом остановки носового кро­вотечения является марлевая тампонада носа. Разли­чают переднюю и заднюю тампонады. Передняя тампо­нада производится узким марлевым тампоном шириной 1 см. Носорасширителем расширяют соответствующее входное отверстие носа, ушным пинцетом или шипцами Гартмана берут тампон, отступя 8—10 см от его конца. Образовавшуюся петлю укладывают по дну носа и осто­рожно тем же пинцетом прижимают ко дну. Затем за­хватывают очередную петлю, вводят ее поверх предыду­щей и также придавливают книзу. Такие петли вводят до тех пор, пока вся половина носа будет плотно вы­полнена тампоном. Концы тампона срезают ножницами и накладывают пращевидную повязку, ко­торая удерживает тампон от выпадения и впитывает от­деляемое. По мере промокания пращевидную повязку меняют. Петли тампона можно укладывать не только горизонтально, но и вертикально, начиная с задних от­делав полости носа. Чтобы конец тампона, вве­денный в полость носа, не проник в носоглотку, к нему привязывают шелковую нить, свободный конец которой выводят наружу через вход в нос. Для усиления гемо-статического эффекта тампон предварительно пропиты­вают пастой Васильевой, 5—10% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты или другим каким-либо веще­ством, обладающим гемостатическим действием. Недо­статками передней тампонады являются болезненность и возможность травмирования слизистой оболочки носа

При введении тампона, быстрое пропитывание его отде­ляемым полости носа и инфицирование, полное выклю­чение носового дыхания, возобновление кровотечения после извлечения тампона в результате отрыва тромбов.

В тех случаях, когда передняя тампонада не оказы­вает эффекта, прибегают к задней тампонаде. Тампон для задней тампонады готовят из туго сложенной в не­сколько слоев марли. Образовавшийся рулон туго пере­вязывают крест-накрест вдвое сложенной толстой шел­ковой нитью. Один из концов нити срезают, а три дру­гих конца оставляют. Затем берут тонкий катетер, сма­зывают его каким-либо маслом и вводят в глотку по нижнему носовому ходу.

Осмотр полости носа и манипуляции в ней следует проводить с особой осторожностью, поскольку при не­осторожных движениях можно нанести дополнительную травму слизистой оболочке полости носа.

Методика лечения

Лечение при носовом крово­течении направлено на его остановку и предупреждение рецидивов. Все мероприятия по остановке носового кро­вотечения обычно делят на местные и общие. В боль­шинстве случаев их следует комбинировать. При крово­течении из киссельбахова места в ряде случаев бывает достаточно ввести в кровоточащую половину носа туго свернутый комочек ваты. Для более плотного прилегания его к носовой перегородке снаружи надавливают паль­цем на соответствующее крыло носа. При этом эффект достигается не только из-за механического сдавления со­судов, но и благодаря кровоостанавливающему свойству ваты. Для большего эффекта вату смачивают 3% ра­створом перекиси водорода или пастой Васильевой, ко­торая состоит из 25 г желатины, 10 г окиси цинка, 5 г хлорида кальция, 5 г белого стрептоцида, 50 мл глице­рина и 50 мл дистиллированной воды. Перед примене­нием пасту подогревают в горячей воде. При небольшом кровоточащем участке нередко удается остановить кро-

вотечение прикладыванием к нему маленького ватного шарика, пропитанного этой пастой. В таком случае носо­вое дыхание соответствующей половины носа почти не нарушается. При отсутствии ваты и марли больному рекомендуют делать глубокие вдохи носом, а выдохи ртом. Во время прохождения струи воздуха через нос раздражаются окончания чувствительных нервов слизис­той оболочки полости носа; в результате этого рефлек­торно суживаются кровеносные сосуды, что способст­вует остановке кровотечения. Помимо этого, при глубо­ких вдохах давление крови в яремных венах понижается.

С целью рефлекторного воздействия на сосуды поло­сти носа назначают холод: это может быть кусок ма­терии, смоченный в холодной воде, или пузырь со льдом или снегом. Холод прикладывают к спинке носа или к области затылка

Различают местные и общие причины носовых крово­течений. Местными причинами могут быть доброкачест­венные и злокачественные новообразования, особенно сосудистые опухоли, изъязвления тканей носа при спе­цифических воспалительных процессах (туберкулез, си­филис), острые и хронические воспалительные заболева­ния полости носа, приводящие к повреждению слизистой оболочки и снижению резистентности сосудистой стенки, атрофические и субатрофические процессы у лиц, кон­тактирующих по роду своей работы с некоторыми вред­ными химическими веществами, различного рода травмы и инородные тела носа.

К общим причинам относятся заболевания сердечно­сосудистой системы  (гипертоническая болезнь, атеро­склероз, болезни сердца), почек и печени, сопровож­дающиеся повышением артериального давления и воз­никновением венозного застоя. Многие инфекционные заболевания, протекающие с высокой температурой, не­редко сопровождаются носовым кровотечением. Особен­но часто носовые кровотечения возникают при гриппе, тифах, малярии, дифтерии, скарлатине, кори. Носовые кровотечения могут быть обусловлены поражением сосу­дистой стенки (геморрагический васкулит — болезнь Шенлейна — Геноха, врожденная геморрагическая те-леангиэктазия— болезнь Рендю—Ослера, геморрагиче­ская капилляропатия), недостаточностью тромбоцитов (тромбопеническая пурпура—болезнь Верльгофа, гемор­рагическая тромбопатия, геморрагическая тромбоцитопения), нарушением процесса свертывания крови (гемофи­лия А, В и С, гипопротромбинемия, недостаток других факторов свертывания крови). Лейкемия, лимфограну­лематоз, лучевая болезнь, длительный прием антикоагу­лянтов также могут явиться причиной носового кровоте­чения. Последнее может быть обусловлено и гормональ­ными нарушениями. В частности, у женщин при задерж­ке менструаций нередко возникает «викарное» носовое кровотечение. У разных больных указанные местные и общие факторы могут сочетаться в различных ва­риантах.

Носовое кровотечение нередко возникает внезапно, без каких-либо предвестников, иногда ему предшествуют го­ловная боль, ощущение тяжести в голове, головокруже­ние. Кровотечение обычно начинается при форсирован­ном сморкании, физической нагрузке, особенно с на­клоном туловища. В большинстве случаев кровь изли­вается из одной половины носа, у отдельных больных отмечается двустороннее кровотечение.

Диагноз носового кровотечения установить просто, однако определить локализацию его бывает очень труд­но, особенно при сильном кровотечении.

В тех случаях, когда источником кровотечения яв­ляется киссельбахово место, его удается установить при обычной передней риноскопии. При кровотечении из средних отделов носа прибегают к тампонаде соответст­вующей половины носа небольшими марлевыми тампо­нами размером 1,5×5—6 см. Через 5—10 мин осторожно удаляют тампон за тампоном до тех пор, пока не возоб­новится кровотечение. В этот период и определяют кро­воточащее место. При кровотечении из задних отделов носа достаточно бывает слегка запрокинуть голову пост­радавшего назад и осторожно осушить небольшими там­понами или отсосом полость носа. Отсутствие свежей крови в передних и средних отделах указывает на то, что кровоточащее место находится в задних отделах по­лости носа.

Очень важно установить массивность кровотечения. Для этого больного следует усадить на стул, слегка опу­стить его голову — тогда вся кровь изливается наружу. Обычно больные с носовым кровотечением запрокиды­вают голову и кровь через хоану изливается в глотку, а нередко заглатывается. В таких случаях бывает трудно установить характер и массивность кровотечения. К тому же заглатываемая больным кровь попадает в же­лудок, что способствует появлению рвоты с обильным содержимым крови. Такая кровавая рвота нередко пу­гает больного, а иногда и дезориентирует врача, по­скольку создается ложное представление о количестве потерянной крови (вместе с кровью выходит содержимое желудка).

Диагноз инородного тела

Диагноз инородного тела придаточных пазух носа ста­вится на основании клинической картины и рентгеноло­гического исследования. Последнее особенно ценно при рентгеноконтрастных инородных телах. При неконтраст­ных инородных телах необходимо прибегнуть к введе­нию в пазуху контрастирующего вещества (иодолипола) и произвести снимки в двух проекциях. В тех случаях, когда при рентгенологическом исследовании не удается установить наличие инородного тела, его трудно диффе­ренцировать от обычного гнойного синуита.

Удаление инородных тел придаточных пазух носа в большинстве случаев осуществляется путем вскрытия со­ответствующей пазухи. В отдельных случаях, когда инородное тело (марля) остается в верхнечелюстной па­зухе после операции, его можно попытаться удалить через имеющееся соустье. Предварительно слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают кокаином с адреналином, а затем через соустье вводят ушной зонд с нарезкой, конец которого изогнут в виде небольшого крючка. Осторожными движениями иногда удается за­цепить марлю, вату и удалить через соустье.

Кровотечения из носа и придаточных пазух

Носовое кровотечение наблюдается во всех возрастных группах людей и возникает от самых различных причин. В 85—90% случаев источником такого кровотечения является передненижний участок носовой перегородки, отстоящий от входа в нос в глубь носовой полости на 1 —1,5 см. Этот участок получил название «сосудистого пятна», или киссельбахова места, в связи с тем, что здесь в субэпителиальном, околожелезистом и перихондральном слоях находятся три развитых сосудистых сплете­ния, образованных главным образом разветвлением анастомозирующих между собой конечных ветвей передней решетчатой, носонебной и верхнегубной артерий. К тому же передний отдел носовой перегородки покрыт тонкой слизистой оболочкой, плотно спаянной с подлежа­щей надхрящницей и почти лишенной подслизистого слоя.

© Copyright 2010 Блог доктора Костенко, о заболеваниях ЛОР органов