Если носовое кровотечение обусловлено доброкачест­венной опухолью, чаще сосудистой, ее удаляют хирурги­ческим путем или, если опухоль небольших размеров, коагулируют гальванокаутером. Злокачественные опу­холи, вызывающие кровотечение, удаляют по всем прин­ципам абластики с последующей лучевой терапией.

Помимо местных мероприятий, при остановке носово­го кровотечения применяют и общие средства, которые воздействуют на свертывающую систему крови. С целью повышения содержания протромбина в крови назначают викасол. Его действие проявляется через 12—18 ч после введения (при гемофилии и болезни Верльгофа викасол неэффективен). Препарат обычно вводят внутримышечно в виде 1% раствора в количестве 2—3 мл. Для повы­шения свертываемости крови внутривенно вводят 20 мл 10% раствора хлорида кальция. Пероральное примене­ние хлорида кальция малоэффектно, к тому же соли кальция раздражают слизистую оболочку желудка. С целью повышения свертываемости крови рекоменду­ется внутримышечное введение (20—30 мл) лошадиной или противодифтерийной сыворотки либо инъекции под кожу бедра 10—15 мл 10% раствора желатины. Поло­жительный эффект оказывают внутривенные введения одногруппной крови в стимулирующих дозах (детям 30—50 мл, взрослым 50—100 мл).

В последние годы для остановки кровотечений, в том числе и носовых, стали широко применять эпеилонами-нокапроновую кислоту. Препарат малотоксичен и при нормальной функции почек уже через 4 часа выводится из организма. Для более быстрого эффекта препарат вводят внутривенно капельным способом в виде 5% рас­твора на изотоническом растворе хлорида натрия (до 100 мл), При необходимости вливание повторяют через 4 ч.

Противопоказанием к применению эпсилонаминокап роновой кислоты являются заболевания почек и склонность к тромбозу.

 Категория Нос

В тех случаях, когда перечисленными методами мест­ного воздействия с использованием общих средств не удается остановить носовое кровотечение и оно стано­вится угрожающим жизни больного, прибегают к пере­вязке сосудов. Наиболее часто производится перевязка наружной сонной артерии по общепринятой методике на стороне, соответствующей кровоточащей половине носа. Однако иногда перевязка   наружной   сонной артерии не дает должного эффекта в связи с тем, что передне-верхняя часть полости носа в значительной своей части снабжается кровью веточек, решетчатых артерий, отхо­дящих от внутренней сонной артерии. Поэтому более эффективной бывает перевязка питающего сосуда как можно ближе к кровоточащей зоне. Такими сосудами яв­ляются челюстная и решетчатые артерии. Перевязку че­люстной артерии производят в крылонебной ямке. Для этого вскрывают верхнечелюстную пазуху по обычной методике. Рассекают слизистую оболочку на задней стенке верхнечелюстной пазухи и отсепаровывают ее в стороны. Обнаженную кость осторожно удаляют, рассе­кают надкостницу и также разводят ее в стороны. Тупым путем раздвигают мягкие ткани крылонебной ямки и на­ходят пульсирующую поверхностно лежащую извитую челюстную артерию. Артерию берут на лигатуру и перевя­зывают. Отверстие в задней стенке верхнечелюстной па­зухи закрывают надкостницей и слизистой оболочкой, отсепарованными во время подхода к артерии. Накла­дывают соустье через нижний носовой ход с полостью носа и кетгутовые швы на разрез слизистой оболочки под верхней губой.

Перевязку решетчатых артерий производят в области внутренневерхнего угла орбиты. После разреза кожи и отсепаровки надхрящницы на глубине 2 см от края ор­биты находят переднюю решетчатую артерию и накла­дывают на нее кровоостанавливающий зажим или коагу­лируют ее. Задняя решетчатая артерия более мелкая и лежит глубже, поэтому перевязка ее затруднительна и ее обычно коагулируют.

 Категория Нос

Тампон второго вида имеет такую же форму, но ветви его открыты с торцов и внутри их находятся трубочки из более плотной резины, имеющие выходы в средней части. Ветви баллона имеют перфорации. Там­пон вводят таким же путем, как и предыдущий. Отре­зают шелковые нити в полости ветвей и вводят марле­вые турунды или кусочки поролона, пропитанные лекар­ственными препаратами, до тугого заполнения носовых ходов и носоглотки.

В отличие от первого тампона при тампонаде вторым тампоном сохраняется носовое дыхание и через перфо­рации в баллоне лекарственное вещество контактирует со слизистой оболочкой полости носа. Удаляют такой тампон так же, как и тампоны первого вида.

Помимо тампонады, для остановки носового кровоте­чения нередко применяют прижигание кровоточащего участка слизистой оболочки прижигающими средствами (50% раствор нитрата серебра, трихлоруксусная кисло­та и др.) или гальванокаутером. Б. Н. Невский предло­жил так называемую циркулярную гальванокаустику, при которой кровоточащий участок слизистой оболочки носовой перегородки отграничивается от близлежащих отделов циркулярной ожоговой поверхностью, произве­денной гальванокаутером. При этом нередко удается блокировать приводящие сосуды. В последние годы для остановки носового кровотечения вместо гальванокау­стики стали использовать криовоздействие. С этой целью охлажденный наконечник криоаппликатора или криозонда подводят к кровоточащему участку и фиксируют на несколько минут. Перед гальванокаустикой и криовоздействием рекомендуется провести анестезию путем смазывания слизистой оболочки кокаином или дикаином или сделать инъекцию новокаина.

В ряде случаев остановка кровотечения наступает после подслизистого введения новокаина с адреналином в область кровоточащего участка носовой перегородки. Применяется также хирургическая отслойка слизистой оболочки носовой перегородки.

 Категория Нос

А. И. Нестеров советует применять эластический там­пон. Оболочкой такого тампона может служить палец от резиновых перчаток или напальчник. В него вводят вы­резанный в виде параллелограмма кусок поролона. К открытому концу пальца или напальчника фикси­руется резиновая трубка диаметром 2—3 мм, к наруж­ному концу которой подогнана пробка. Перед введением тампона в полость носа из него максимально удаляют воздух путем сжатия тампона между двумя плоскостя­ми, или дощечками, затем трубочка закрывается проб­кой. В спавшемся виде такой тампон складывают вдвое и пинцетом вводят в кровоточащую половину носа, предварительно смазав его вазелиновым маслом или каким-либо кровоостанавливающим средством (эпсилон-аминокапроновая кислота, раствор   тромбина и т. д.).

После извлечения пробки из трубочки тампон рас­правляется, выполняя полость носа. Для удаления там­пона достаточно шприцем откачать воздух из баллона. После того как объем его резко сократится, его удаляют. С. Н. Лапченко и Б. Н. Невский предложили два вида тампонов для одномоментного тампонирования обеих половин носа и носоглотки. Тампоны U-образной формы изготовлены из тонкой перчаточной резины. В средней части они имеют лепесток, за который тампоны извле­кают из носоглотки через рот. У тампонов первого вида конец каждой ветви заканчивается сужением, переходя­щим в узкую трубочку (рис. 27). Методика введения тампона такова. Через каждую половину носа больного проводят по одному тонкому резиновому катетеру в но­соглотку и выводят их через полость рта наружу. Выве­денные концы катетеров соединяют шелковыми нитями с трубочками U-образного баллона. При одновременном подтягивании за катетеры тампон вводят в полость рта, затем в носоглотку и вытягивают через обе половины носа наружу. После обрезания шелковых нитей баллон раздувают водой или воздухом до создания соответст­вующего давления, обеспечивающего необходимую сте­пень тампонады полостей носа и носоглотки. Концы бал­лона перевязывают шелковой нитью и соединяют один с другим впереди носовой перегородки. Для удаления тампона достаточно обрезать концы баллона или развя­зать шелковую нить и, выпустив содержимое баллона, извлечь его из полостей носа и носоглотки потягиванием за лепесток баллона через рот.

 Категория Нос

Когда конец катетера пока­жется в ротоглотке, его захватывают пинцетом и извле­кают. К этому концу катетера привязывают концы двух нитей тампона. Убедившись в том, что нити надежно фиксированы к катетеру, последний вместе с нитями выводят наружу через нос. Нити бе­рут в левую руку и натягивают, одновременно указа­тельным пальцем правой руки тампон заводят за мягкое небо, подтягивают в носоглотку и плотно вдавливают в хоану. Концы нитей, выведенных через нос, завязывают над марлевым валиком у входа в нос. Оставленный во рту третий конец нити от тампона фиксируют к щеке липким пластырем или вокруг ушной раковины. Заднюю тампонаду можно комбинировать с передней, при этом передний тампон вводят до завязывания нитей над ва­ликом у входа в нос. Через 1—2 сут тампон извлекают, вытягивая нить, находящуюся во рту. При задней тампонаде иногда кровь по слезно-носовому ка­налу проникает в угол глаза или по слуховой трубе в барабанную полость. Появление крови в глазу или в слуховом проходе (при наличии перфорации барабанной перепонки) нередко пугает больного. В таких случаях следует его успокоить, объяснив механизм попадания крови в эти органы. После задней тампонады иногда раз­вивается острый средний отит.

При сочетании задней тампонады с передней следует следить за тем, чтобы наружный тампон, фиксированный нитями, не слишком сильно прижимал край крыла носа к тампону, находящемуся в полости носа. Сдавленный между двумя тампонами участок крыла в результате нарушения кровоснабжения может подвергнуться некрозу.

Учитывая недостатки марлевой передней и задней тампонады, ряд авторов предложили различные способы тампонады носа. М. П. Мезрин рекомендует пневмати­ческий тампон, состоящий из двух резиновых баллончи­ков, надетых на катетер диаметром 3—4 мм. При вду­вании воздуха через катетер оба баллончика разду­ваются одновременно и плотно закрывают вход и выход из полости носа.

 Категория Нос

Более эффективным методом остановки носового кро­вотечения является марлевая тампонада носа. Разли­чают переднюю и заднюю тампонады. Передняя тампо­нада производится узким марлевым тампоном шириной 1 см. Носорасширителем расширяют соответствующее входное отверстие носа, ушным пинцетом или шипцами Гартмана берут тампон, отступя 8—10 см от его конца. Образовавшуюся петлю укладывают по дну носа и осто­рожно тем же пинцетом прижимают ко дну. Затем за­хватывают очередную петлю, вводят ее поверх предыду­щей и также придавливают книзу. Такие петли вводят до тех пор, пока вся половина носа будет плотно вы­полнена тампоном. Концы тампона срезают ножницами и накладывают пращевидную повязку, ко­торая удерживает тампон от выпадения и впитывает от­деляемое. По мере промокания пращевидную повязку меняют. Петли тампона можно укладывать не только горизонтально, но и вертикально, начиная с задних от­делав полости носа. Чтобы конец тампона, вве­денный в полость носа, не проник в носоглотку, к нему привязывают шелковую нить, свободный конец которой выводят наружу через вход в нос. Для усиления гемо-статического эффекта тампон предварительно пропиты­вают пастой Васильевой, 5—10% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты или другим каким-либо веще­ством, обладающим гемостатическим действием. Недо­статками передней тампонады являются болезненность и возможность травмирования слизистой оболочки носа

При введении тампона, быстрое пропитывание его отде­ляемым полости носа и инфицирование, полное выклю­чение носового дыхания, возобновление кровотечения после извлечения тампона в результате отрыва тромбов.

В тех случаях, когда передняя тампонада не оказы­вает эффекта, прибегают к задней тампонаде. Тампон для задней тампонады готовят из туго сложенной в не­сколько слоев марли. Образовавшийся рулон туго пере­вязывают крест-накрест вдвое сложенной толстой шел­ковой нитью. Один из концов нити срезают, а три дру­гих конца оставляют. Затем берут тонкий катетер, сма­зывают его каким-либо маслом и вводят в глотку по нижнему носовому ходу.

 Категория Нос

Осмотр полости носа и манипуляции в ней следует проводить с особой осторожностью, поскольку при не­осторожных движениях можно нанести дополнительную травму слизистой оболочке полости носа.

Методика лечения

Лечение при носовом крово­течении направлено на его остановку и предупреждение рецидивов. Все мероприятия по остановке носового кро­вотечения обычно делят на местные и общие. В боль­шинстве случаев их следует комбинировать. При крово­течении из киссельбахова места в ряде случаев бывает достаточно ввести в кровоточащую половину носа туго свернутый комочек ваты. Для более плотного прилегания его к носовой перегородке снаружи надавливают паль­цем на соответствующее крыло носа. При этом эффект достигается не только из-за механического сдавления со­судов, но и благодаря кровоостанавливающему свойству ваты. Для большего эффекта вату смачивают 3% ра­створом перекиси водорода или пастой Васильевой, ко­торая состоит из 25 г желатины, 10 г окиси цинка, 5 г хлорида кальция, 5 г белого стрептоцида, 50 мл глице­рина и 50 мл дистиллированной воды. Перед примене­нием пасту подогревают в горячей воде. При небольшом кровоточащем участке нередко удается остановить кро-

вотечение прикладыванием к нему маленького ватного шарика, пропитанного этой пастой. В таком случае носо­вое дыхание соответствующей половины носа почти не нарушается. При отсутствии ваты и марли больному рекомендуют делать глубокие вдохи носом, а выдохи ртом. Во время прохождения струи воздуха через нос раздражаются окончания чувствительных нервов слизис­той оболочки полости носа; в результате этого рефлек­торно суживаются кровеносные сосуды, что способст­вует остановке кровотечения. Помимо этого, при глубо­ких вдохах давление крови в яремных венах понижается.

С целью рефлекторного воздействия на сосуды поло­сти носа назначают холод: это может быть кусок ма­терии, смоченный в холодной воде, или пузырь со льдом или снегом. Холод прикладывают к спинке носа или к области затылка

 Категория Нос

Различают местные и общие причины носовых крово­течений. Местными причинами могут быть доброкачест­венные и злокачественные новообразования, особенно сосудистые опухоли, изъязвления тканей носа при спе­цифических воспалительных процессах (туберкулез, си­филис), острые и хронические воспалительные заболева­ния полости носа, приводящие к повреждению слизистой оболочки и снижению резистентности сосудистой стенки, атрофические и субатрофические процессы у лиц, кон­тактирующих по роду своей работы с некоторыми вред­ными химическими веществами, различного рода травмы и инородные тела носа.

К общим причинам относятся заболевания сердечно­сосудистой системы  (гипертоническая болезнь, атеро­склероз, болезни сердца), почек и печени, сопровож­дающиеся повышением артериального давления и воз­никновением венозного застоя. Многие инфекционные заболевания, протекающие с высокой температурой, не­редко сопровождаются носовым кровотечением. Особен­но часто носовые кровотечения возникают при гриппе, тифах, малярии, дифтерии, скарлатине, кори. Носовые кровотечения могут быть обусловлены поражением сосу­дистой стенки (геморрагический васкулит — болезнь Шенлейна — Геноха, врожденная геморрагическая те-леангиэктазия— болезнь Рендю—Ослера, геморрагиче­ская капилляропатия), недостаточностью тромбоцитов (тромбопеническая пурпура—болезнь Верльгофа, гемор­рагическая тромбопатия, геморрагическая тромбоцитопения), нарушением процесса свертывания крови (гемофи­лия А, В и С, гипопротромбинемия, недостаток других факторов свертывания крови). Лейкемия, лимфограну­лематоз, лучевая болезнь, длительный прием антикоагу­лянтов также могут явиться причиной носового кровоте­чения. Последнее может быть обусловлено и гормональ­ными нарушениями. В частности, у женщин при задерж­ке менструаций нередко возникает «викарное» носовое кровотечение. У разных больных указанные местные и общие факторы могут сочетаться в различных ва­риантах.

 Категория Нос

Носовое кровотечение нередко возникает внезапно, без каких-либо предвестников, иногда ему предшествуют го­ловная боль, ощущение тяжести в голове, головокруже­ние. Кровотечение обычно начинается при форсирован­ном сморкании, физической нагрузке, особенно с на­клоном туловища. В большинстве случаев кровь изли­вается из одной половины носа, у отдельных больных отмечается двустороннее кровотечение.

Диагноз носового кровотечения установить просто, однако определить локализацию его бывает очень труд­но, особенно при сильном кровотечении.

В тех случаях, когда источником кровотечения яв­ляется киссельбахово место, его удается установить при обычной передней риноскопии. При кровотечении из средних отделов носа прибегают к тампонаде соответст­вующей половины носа небольшими марлевыми тампо­нами размером 1,5×5—6 см. Через 5—10 мин осторожно удаляют тампон за тампоном до тех пор, пока не возоб­новится кровотечение. В этот период и определяют кро­воточащее место. При кровотечении из задних отделов носа достаточно бывает слегка запрокинуть голову пост­радавшего назад и осторожно осушить небольшими там­понами или отсосом полость носа. Отсутствие свежей крови в передних и средних отделах указывает на то, что кровоточащее место находится в задних отделах по­лости носа.

Очень важно установить массивность кровотечения. Для этого больного следует усадить на стул, слегка опу­стить его голову — тогда вся кровь изливается наружу. Обычно больные с носовым кровотечением запрокиды­вают голову и кровь через хоану изливается в глотку, а нередко заглатывается. В таких случаях бывает трудно установить характер и массивность кровотечения. К тому же заглатываемая больным кровь попадает в же­лудок, что способствует появлению рвоты с обильным содержимым крови. Такая кровавая рвота нередко пу­гает больного, а иногда и дезориентирует врача, по­скольку создается ложное представление о количестве потерянной крови (вместе с кровью выходит содержимое желудка).

 Категория Нос

Диагноз инородного тела

Диагноз инородного тела придаточных пазух носа ста­вится на основании клинической картины и рентгеноло­гического исследования. Последнее особенно ценно при рентгеноконтрастных инородных телах. При неконтраст­ных инородных телах необходимо прибегнуть к введе­нию в пазуху контрастирующего вещества (иодолипола) и произвести снимки в двух проекциях. В тех случаях, когда при рентгенологическом исследовании не удается установить наличие инородного тела, его трудно диффе­ренцировать от обычного гнойного синуита.

Удаление инородных тел придаточных пазух носа в большинстве случаев осуществляется путем вскрытия со­ответствующей пазухи. В отдельных случаях, когда инородное тело (марля) остается в верхнечелюстной па­зухе после операции, его можно попытаться удалить через имеющееся соустье. Предварительно слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают кокаином с адреналином, а затем через соустье вводят ушной зонд с нарезкой, конец которого изогнут в виде небольшого крючка. Осторожными движениями иногда удается за­цепить марлю, вату и удалить через соустье.

Кровотечения из носа и придаточных пазух

Носовое кровотечение наблюдается во всех возрастных группах людей и возникает от самых различных причин. В 85—90% случаев источником такого кровотечения является передненижний участок носовой перегородки, отстоящий от входа в нос в глубь носовой полости на 1 —1,5 см. Этот участок получил название «сосудистого пятна», или киссельбахова места, в связи с тем, что здесь в субэпителиальном, околожелезистом и перихондральном слоях находятся три развитых сосудистых сплете­ния, образованных главным образом разветвлением анастомозирующих между собой конечных ветвей передней решетчатой, носонебной и верхнегубной артерий. К тому же передний отдел носовой перегородки покрыт тонкой слизистой оболочкой, плотно спаянной с подлежа­щей надхрящницей и почти лишенной подслизистого слоя.

 Категория Нос