Симптоматика

В клиническом течении дифтерии гортани обычно различают три стадии: катаральную, стенотическую и асфиктическую. Заболевание начина­ется с общих проявлений. Ребенок становится беспокой­ным, капризным, температура тела повышается до 38— 39°С. Дети более старшего возраста жалуются на боль в горле. Вскоре наступает сначала сухой прерывистый, затем более упорный, грубый кашель (лающий). К это­му же времени появляется охриплость.

Диагноз дифтерии гортани

Диагноз дифтерии гортани ставится на основании эпидемиологических данных, клинической картины за­болевания, данных ларингоскопического и бактериоло­гического исследований. Обнаружение палочек Леффле-ра дает возможность поставить правильный диагноз да­же в тех случаях, когда отсутствуют характерные нале­ты в гортани. Значительно облегчается постановка диагноза при сочетании дифтерии гортани с поражени­ем глотки.

Методика лечения заключается в раннем введе­нии противодифтерийной сыворотки в общепринятой до­зировке. Параллельно с сывороткой вводят антибиоти­ки. С целью удаления пленок используется прямая ла­рингоскопия, а при нисходящем крупе — нижняя трахеобронхоскопия. Освобождение гортани, а тем более трахеи от пленок облегчает дыхание, а нередко избав­ляет от трахеостомии. Ребенку дают увлажненный ‘кис­лород. При угрожающем стенозе производят трахеостомию.

Специфические воспалительные заболевания гортани (туберкулез, склерома, сифилис). Туберкулез гортани сравнительно редко протекает изолированно. Обычно заболевание возникает в результате занесения возбуди­теля туберкулеза из других пораженных органов, чаще всего из легких.

Туберкулезные бациллы попадают в гортань вместе с выделяющейся из пораженных легких мокротой, реже гематогенным или лимфогенным путем.

Туберкулез гортани проявляется различно. В одних случаях образуются специфические милиарные бугорки, которые имеют вид желтоватых или сероватых узелков, локализующихся одиночно или группами, в других — развиваются инфильтраты. Последние могут захваты­вать ограниченные участки, а нередко распространяют­ся на всю гортань. Реже в процесс вовлекается трахея. Слизистая оболочка, покрывающая эти инфильтраты, обычно бывает гиперемиросанной, однако в некоторых случаях, особенно при хроническом течении, может быть бледно-желтой.

Катаральная ста­дия

Катаральная ста­дия продолжается 1—3 дня. Охриплость быстро про­грессирует, достигая иногда полной афонии.   Кашель также становится беззвучным. Изменения голоса и ха­рактера кашля сопровождаются нарушением дыхания: оно становится шумным, свистящим; вдох слышен   на расстоянии. Появляются приступы затруднения дыха­ния. Ребенок становится беспокойным,   запрокидывает голову, вдох удлиняется,   крылья   носа   раздуваются, над- и подключичные пространства и межреберные про­межутки при каждом вдохе втягиваются. Такие присту­пы удушья сопровождаются цианозом и холодным по­том. Эти приступы учащаются, промежутки между ни­ми укорачиваются, а затем совершенно исчезают и на­ступает постоянный выраженный стеноз. С этого момен­та II стадия переходит в III. Силы ребенка в борьбе с кислородной недостаточностью истощаются, наступает апатия, сонливость. Дыхание   становится   учащенным, поверхностным. Цианоз усиливается, пульс частый, еле прощупывается. Если к этому моменту не бывает ока­зана соответствующая помощь, наступает смерть от ас­фиксии. Указанные периоды могут   иметь   различную продолжительность, в некоторых случаях явления стено­за развиваются с первых же дней заболевания. Особен­но тяжело протекают распространенные формы заболе­вания с вовлечением в процесс трахеи и бронхов.

Местные изменения в гортани при катаральной форме проявляются в виде инфильтрации и гиперемии слизи­стой оболочки на различном протяжении. Затем появ­ляются налеты, которые имеют вид отдельных остров­ков или сплошных грязно-серых наложений. Они дер­жатся обычно 3—5 дней. После их отхождения слизи­стая оболочка гортани выглядит шероховатой, сухой, а иногда   бывает   покрыта   слизисто-гнойным   налетом.. В некоторых случаях после отпадения пленок они появ­ляются вновь в виде бахромчатых грязно-серых нало­жений, а иногда и в виде сплошных   белых   налетов. В результате этого вновь возможны приступы удушья. При легких формах дифтерии гортани налетов вообще может не быть и болезнь протекает под видом   ката­рального ларингита. Причиной   стеноза при дифтерии гортани, помимо образования   пленок,   являются   ин­фильтрация слизистой оболочки, рефлекторный   спазм мышц,   суживающих   голосовую  щель, и ограничение подвижности черпаловидных хрящей.

Методика лечения при аллергических пораже­ниях гортани заключается в назначении массивной ан-тигистаминной терапии или кортикостероидов. С целью быстрого достижения необходимой концентрации этих препаратов в крови их следует вводить внутривенно или внутримышечно. Благоприятный эффект дает внут­ривенное введение 10% раствора хлорида кальция (10 мл). Помимо перечисленных средств, рекомендуется отвлекающая терапия (горячие ножные ванны, горчич­ники на подошвы ног) и внутриносовая новокаиновая блокада. При отсутствии эффекта от консервативной терапии при нарастании явлений стеноза не следует медлить с производством трахеостомии.

По-видимому, в патогенезе этого заболевания наряду с сосудисто-нервными нарушениями немаловажную роль играет и аллергический фактор. На это указывают патологоанатомические исследования, проведенные на трупах людей, умерших от этого заболевания. О. X. Поркшеян описал четыре таких случая. У 3 из 4 умерших мужчин возникновению отека предшествовал прием алкоголя. На вскрытии у всех обнаружен отек слизистой оболочки гортани, в результате чего просвет ее был полностью закрыт. В 3 случаях надгортанник имел вид тонкостенного пузыря за счет скопления под его слизистой оболочкой серозной жидкости. При гисто­логическом исследовании обнаружены отек и разволокнение подслизистого слоя. Других патологических изменений не выявлено. Р. П. Богдановская и И. 3. Дынкина, описывая случаи смерти при ангиотро­фоневротическом отеке, указывают, что при гистологи­ческом исследовании гортани в области отека ими обна­ружена обильная инфильтрация подслизистого слоя эозинофилами. На связь ангиотрофоневротического оте­ка с аллергией указывает и положительный эффект от применения антиаллергической терапии у этих больных.

Диагноз аллергического поражения гортани ста­вится на основании тщательного выявления аллерголо-гического анамнеза и характерных клинических прояв­лений. Наличие у больного непереносимости пищевых продуктов или лекарственных веществ, а также других аллергических проявлений (бронхиальная астма, аллер­гический ринит, экзема и др.) дает основание заподоз­рить аллергическое поражение гортани. Нередко аллер­гический отек гортани сочетается с аналогичными из­менениями в глотке, а иногда отек распространяется на лицо и шею. В тех случаях, когда позволяет состояние больных, при диагностике аллергического поражения гортани следует использовать и другие аллергологические тесты (эозинофилия крови и слизи из носа, кож­ные пробы, тромбоцитопенический и лейкопенический индексы, реакция лейкоцитолиза и др.).

Симптоматика аллергических поражений горта­ни зависит от локализации и быстроты нарастания па­тологических проявлений, которые выражаются в воз­никновении отека. При затяжном течении отек может перейти в инфильтрацию. Наиболее часто отек локали­зуется в области черпаловидных хрящей, на надгортан­нике и черпалонадгортанных складках, реже он захва­тывает голосовые и желудочковые складки. Характер­ной особенностью отека при аллергии является то, что он появляется довольно быстро на фоне неизмененной или бледной, иногда с синюшным оттенком слизистой оболочки гортани. Цвет отека бывает различным, но ча­ще он выглядит желтоватым или голубоватым.

При ограниченном распространении отека жалобы больных ограничиваются ощущением неловкости или инородного тела в горле. Общее состояние больных в таких случаях практически не страдает. При распро­страненном процессе на первый план выступают симп­томы удушья и нарушения голосовой функции. Такие больные становятся беспокойными; иногда кратковре­менное возбуждение сменяется апатией. Симптомы удушья нередко наступают так быстро, что малейшее промедление в проведении соответствующей терапии может привести к угрожающему стенозу и необходи­мости трахеостомии. Э. Л. Скопина наблюдала больно­го, у которого аллергический отек гортани дважды при­водил к тяжелому стенозу и оба раза ему производи­лась трахеостомия.

Для борьбы с интоксикацией и в целях коррекции кислотно-щелочного состояния назначают внутривенные вливания 5% раствора гидрокарбоната натрия.

Показана пища, богатая белками и витаминами.

В тяжелых случаях, когда консервативные мероприя­тия не дают эффекта, а явления стеноза нарастают, следует прибегать к трахеостомии.

Аллергические по­ражения гортани возникают при сенсибилизации орга­низма различными агентами— аллергенами. Аллергена­ми могут служить многие пищевые продукты, особенно яйца, молоко, шоколад, отдельные сорта рыбы, раки, томаты, мед, грибы, земляника и др. Нередко аллерге­нами бывают шерсть домашних животных, различная пыль и ряд химических веществ. Довольно часто аллер­гические реакции возникают в результате применения тех или иных медикаментов, среди которых особенно следует выделить антибиотики (в первую очередь пе­нициллин), сульфаниламидные препараты, амидопирин и препараты йода.

1) рефлекторно-отвлекающую   терапию;

2) аэрозольные   ингаляции   лекарственных   веществ;

3) дыхание кислородно-воздушной смесью с повышен­ной влажностью;

4) антибиотикотерапию; 5) кортико-стероидную терапию;

6) дезинтоксикационную терапию и борьбу с ацидозом;

7) стимуляцию иммунобиологиче­ских свойств организма.

В качестве рефлекторно-отвлекающей терапии приме­няются горячие ножные ванны, горчичники на подош­вы, внутриносовая новокаиновая блокада.

Аэрозольные ингаляции наибольший эффект дают с нафтизином. Нафтизин обладает более продолжитель­ным сосудосуживающим и противоотечным действием, чем адреналин и эфедрин, и не вызывает вторичной ги­перемии. Он не только уменьшает отек слизистой обо­лочки гортани и трахеи, но способствует восстановле­нию дренажной функции бронхиального дерева, что яв­ляется важным моментом в предупреждении пневмонии. Нафтизин применяется в разведении 1 : 2000. На одну ингаляцию расходуется 0,2—0,3 мл нафтизина. Во вре­мя прямой ларингоскопии раствором нафтизина можно смазывать слизистую оболочку гортани. Через несколь­ко минут после ингаляции нафтизина рекомендуется провести ингаляцию раствором гидрокарбоната натрия и протеолитическими ферментами. Последние можно вводить и через узкий резиновый или полиэтиленовый зонд, введенный в трахею.

Для обеспечения дыхания кислородно-воздушной смесью с повышенной влажностью используют или ап­парат кислородной терапии ДКП-1, или обычную дет­скую кровать, укрытую простыней или пленкой. Ребен­ка помещают в камеру или под пленку и туда подают увлажненный кислород. Для усиления влажности в ка­меру помещают какой-либо сосуд с горячим 0,5% рас­твором гидрокарбоната натрия.

Отечно-инфильтративная форма острого стенозирую­щего ларинготрахеобронхита характеризуется более тя­желым течением. Общее состояние детей тяжелое или средней тяжести. Температура тела повышается до 38 °С и выше. Кашель более грубый, лающий. На пер­вый план выступают явления удушья, которые обуслов­лены не только сужением просвета дыхательных путей отечной и инфильтрированной слизистой оболочкой, но и закупоркой его густым вязким отделяемым. Голос ох­рипший, приглушенный. При ларингоскопии наряду с гиперемией и отеком слизистой оболочки гортани и тра­хеи отмечается ее инфильтрация, которая наиболее вы­ражена в подскладочном пространстве. В трахее — обильное слизисто-гнойное отделяемое.

Эта форма заболевания встречается более чем в 32% случаев.

При фибринозно-гнойной форме общее состояние де­тей тяжелое, стеноз достигает III степени. Температура тела повышается до 38,5—40 °С. Наблюдается выра­женный цианоз слизистой оболочки губ и кожи лица, высокая степень интоксикации. При прямой ларинго­скопии определяются обильные фибринозно-гнойные на­ложения, которые довольно плотно фиксированы к ин­фильтрированной слизистой оболочке трахеи, а нередко’ и бронхов. При насильственном снятии наложений под ними нередко обозревается легко кровоточащая слизи­стая оболочка. Иногда происходит самопроизвольное отторжение этих пленок. В зависимости от величины пленка может выйти во время кашля, а иногда закупо­рить просвет дыхательных путей, вызвав внезапную ас­фиксию. Процесс из трахеи и бронхов нередко распро­страняется на нижележащие дыхательные пути, в ре­зультате чего развивается пневмония. Эта форма забо­левания наблюдается у 10% детей, больных острым сте-нозирующим ларинготрахеобронхитом.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит разви­вается преимущественно на фоне вирусной инфекции, что подтверждается резким подъемом заболеваемости в период эпидемии гриппа. Помимо гриппозного виру­са, в этиологии острого стенозирующего ларинготрахеобронхита определенное место занимает парагриппозная, аденовирусная и энтеровирусная инфекции. Присоеди­нение вторичной микробной инфекции утяжеляет тече­ние заболевания.

По-видимому, немаловажную роль в развитии острого стенозирующего ларинготрахеобронхита играет аллер-гигический фактор, поскольку более чем у 70% детей заболевание протекает на фоне экссудативного диатеза.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит наибо­лее часто встречается у детей первых трех лет жизни (более 70%), преимущественно у мальчиков. Для ла­ринготрахеобронхита характерна сезонность. Наиболь­ший подъем заболеваемости отмечается с октября по апрель.

Симптоматика

Основные клинические симпто­мы— шумное стенотическое дыхание, грубый лающий кашель и охриплость. Степень выраженности этих симп­томов, а также других клинических проявлений зависит от формы заболевания. Мы различаем 4 формы острого стенозирующего ла­ринготрахеобронхита: катаральную, отечно-инфильтративную, фибринозно-гнойную и некротическую. Несом­ненно, что такое деление несколько условно, поскольку при каждой из этих форм нередко имеют место измене­ния, характерные в какой-то степени для другой формы.

К тому же при отсутствии надлежащего лечения более легкая форма может перейти в более тяжелую.

При катаральной форме общее состояние детей удов­летворительное или средней тяжести, температура тела субфебрильная, стеноз I, реже II степени. Небольшая охриплость, сухой лающий кашель. При ларингоскопии  определяется умеренная гиперемия и отек слизистой оболочки гортани и верхних отделов трахеи, преиму­щественно подскладочного пространства. В просвете— густая вязкая слизь.

Симптоматика

Заболевание начинается с повы­шения температуры, недомогания. Появляется боль при глотании, сухость в горле, охриплость, та или иная сте­пень затруднения дыхания. Отмечается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. При ларингоскопии в местах скопления лимфаденоидной ткани определяются отек и инфильтрация слизистой-оболочки. Иногда на этом фоне видны беловатые нале­ты. Наиболее опасной локализацией процесса считается область гортанных желудочков, поскольку в результате реактивных изменений иногда наступает быстрое суже­ние просвета голосовой щели и может развиться острый стеноз. С 3—4-го дня воспалительные изменения посте­пенно начинают стихать, снижается температура тела,, улучшается общее состояние. При благоприятном тече­ние через 1—2 нед все явления ликвидируются.

Диагноз ставится в основном по данным ларинго­скопии. Гортанную ангину следует дифференцировать от рожи гортани и флегмонозного ларингита. При дрожи наблюдаются ознобы и более яркая краснота слизистой оболочки гортани. При флегмонозном ларингите в отличие от гортанной ангины часто поражается надгор­танник.

Методика лечения гортанной ангины

Методика лечения гортанной ангины такая же, как и глоточной. Назначают антибиотики внутримышеч­но, согревающие компрессы на шею, горячие ножные ванны, паровые ингаляции. При выраженном стенозе гортани показана трахеотомия.

Симптоматика при флегмонозном ларингите за­висит от локализации процесса. При флегмоне надгор­танника и черпаловидных хрящей особенно резко выра­жена боль при глотании. При разлитой форме заболевания резко нарушаются все функции гортани: появляются охриплость, затруднение дыхания.

Абсцедирование может наступить в самые различные сроки, однако чаще всего нагноение развивается на 4— 6-й день заболевания. При разлитой форме нередко от­мечается самопроизвольное вскрытие абсцессов.

При ларингоскопии определяются различные измене­ния в зависимости от стадии процесса. Обычно пора­женные отделы гортани значительно увеличиваются в объеме, подвижность их ограничена, слизистая оболоч­ка напряжена, гиперемирована, местами видны участки некроза, из-под которых выделяется гной. С прорывом основного абсцесса обычно улучшается общее состоя­ние больных, постепенно исчезают все симптомы. В ря­де случаев флегмонозный ларингит принимает затяж­ное течение и приводит к различным осложнениям — перихондритам, парафарингеальным флегмонам и др.

Диагноз флегмонозного ларингита

Диагноз флегмонозного ларингита ставится на ос­новании анамнестических данных, жалоб больного, кли­нических проявлений и ларингоскопической картины. Острое начало заболевания позволяет отдифференциро­вать резкую боль при глотании, наблюдающуюся при туберкулезе гортаноглотки. При ларингоскопии на вы­соте заболевания нередко видны отдельные созреваю­щие или прорвавшиеся абсцессы.

Методика лечения

Лечение флегмонозного ла­рингита должно проводиться под строгим ларингоско­пическим контролем, поскольку сужение просвета гор­тани может наступить довольно быстро и привести к тяжелым явлениям стеноза. Хороший терапевтический эффект дает массивная антибиотикотерапия (по 2 000 000—3 000 000 ЕД пенициллина в сутки). Внутри­мышечные инъекции полезно дополнить введением ан­тибиотиков путем аэрозолей, при этом достигается как местный, так и общий эффект. Благоприятное действие оказывает внутриносовая новокаиновая блокада (1 мл 1 % раствора новокаина в передний конец нижней но­совой раковины). Из физиотерапевтических процедур предпочтительна микроволновая терапия. В отдельных случаях производится вскрытие абсцесса специальным гортанным ножом. В тяжелых случаях, при выражен­ных явлениях стеноза показана трахеостомия.