В слизистой оболочке гортани, так же как и в других отделах верхних дыхательных путей, имеются отдельные скопления лимфаденоидной ткани. У некоторых лиц такие скопления достигают значитель­ных размеров. Чаще всего они локализуются в гортан­ных желудочках, черпалонадгортанных складках, а так­же на дне грушевидных синусов. Такие скопления лим­фаденоидной ткани в области гортани принято назы­вать гортанными миндалинами, а острое воспаление их — гортанной ангиной. Иногда гортанная ангина по­является как продолжение глоточной, однако нередко она возникает первично как самостоятельное заболева­ние. Проникновению инфекции в слизистую оболочку способствуют острые респираторные заболевания, внутригортанные травмы грубой пищей и др.

Симптоматика

Заболевание начинается с повы­шения температуры, недомогания. Появляется боль при глотании, сухость в горле, охриплость, та или иная сте­пень затруднения дыхания. Отмечается увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. При ларингоскопии в местах скопления лимфаденоидной ткани определяются отек и инфильтрация слизистой-оболочки. Иногда на этом фоне видны беловатые нале­ты. Наиболее опасной локализацией процесса считается область гортанных желудочков, поскольку в результате реактивных изменений иногда наступает быстрое суже­ние просвета голосовой щели и может развиться острый стеноз. С 3—4-го дня воспалительные изменения посте­пенно начинают стихать, снижается температура тела,, улучшается общее состояние. При благоприятном тече­ние через 1—2 нед все явления ликвидируются.

Диагноз ставится в основном по данным ларинго­скопии. Гортанную ангину следует дифференцировать от рожи гортани и флегмонозного ларингита. При дрожи наблюдаются ознобы и более яркая краснота слизистой оболочки гортани. При флегмонозном ларингите в отличие от гортанной ангины часто поражается надгор­танник.

Методика лечения гортанной ангины

Методика лечения гортанной ангины такая же, как и глоточной. Назначают антибиотики внутримышеч­но, согревающие компрессы на шею, горячие ножные ванны, паровые ингаляции. При выраженном стенозе гортани показана трахеотомия.

 Категория Горло

При глубоком проникнове­нии инфекции с поверхности слизистой оболочки горта­ни лимфогематогенным путем воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку и подслизи-стый слой, но и глубжележащие ткани: мышцы, меж­мышечную клетчатку, связки, а иногда и перихондрий. Проникновению инфекции в таких случаях способству­ют острые инфекционные заболевания, травмы. Флег­монозный ларингит обычно наблюдается у людей цве­тущего возраста, чаще у мужчин. Различают ограничен­ную форму заболевания, когда в процесс вовлекается надгортанник или область черпаловидных хрящей, и разлитую, при которой захватываются все видимые уча­стки гортани.

Симптоматика при флегмонозном ларингите за­висит от локализации процесса. При флегмоне надгор­танника и черпаловидных хрящей особенно резко выра­жена боль при глотании. При разлитой форме заболевания резко нарушаются все функции гортани: появляются охриплость, затруднение дыхания.

Абсцедирование может наступить в самые различные сроки, однако чаще всего нагноение развивается на 4— 6-й день заболевания. При разлитой форме нередко от­мечается самопроизвольное вскрытие абсцессов.

При ларингоскопии определяются различные измене­ния в зависимости от стадии процесса. Обычно пора­женные отделы гортани значительно увеличиваются в объеме, подвижность их ограничена, слизистая оболоч­ка напряжена, гиперемирована, местами видны участки некроза, из-под которых выделяется гной. С прорывом основного абсцесса обычно улучшается общее состоя­ние больных, постепенно исчезают все симптомы. В ря­де случаев флегмонозный ларингит принимает затяж­ное течение и приводит к различным осложнениям — перихондритам, парафарингеальным флегмонам и др.

Диагноз флегмонозного ларингита

Диагноз флегмонозного ларингита ставится на ос­новании анамнестических данных, жалоб больного, кли­нических проявлений и ларингоскопической картины. Острое начало заболевания позволяет отдифференциро­вать резкую боль при глотании, наблюдающуюся при туберкулезе гортаноглотки. При ларингоскопии на вы­соте заболевания нередко видны отдельные созреваю­щие или прорвавшиеся абсцессы.

Методика лечения

Лечение флегмонозного ла­рингита должно проводиться под строгим ларингоско­пическим контролем, поскольку сужение просвета гор­тани может наступить довольно быстро и привести к тяжелым явлениям стеноза. Хороший терапевтический эффект дает массивная антибиотикотерапия (по 2 000 000—3 000 000 ЕД пенициллина в сутки). Внутри­мышечные инъекции полезно дополнить введением ан­тибиотиков путем аэрозолей, при этом достигается как местный, так и общий эффект. Благоприятное действие оказывает внутриносовая новокаиновая блокада (1 мл 1 % раствора новокаина в передний конец нижней но­совой раковины). Из физиотерапевтических процедур предпочтительна микроволновая терапия. В отдельных случаях производится вскрытие абсцесса специальным гортанным ножом. В тяжелых случаях, при выражен­ных явлениях стеноза показана трахеостомия.

 Категория Горло

Причиной отечного ларингита мо­гут быть охлаждение, травма гортани грубой пищей, когда активизируется микрофлора гортани.

Аллергический фон является предрасполагающим мо­ментом.

Симптоматика

Отечный ларингит начинается с ощущения незначительной боли или инородного тела в области гортани, вялости, недомогания. Отмечается не­которая приглушенность голоса, однако охриплость встречается редко. Довольно частым симптомом, осо­бенно распространенной формы отечного ларингита, ког­да процесс распространяется на большинство элемен­тов наружного кольца гортани, является субъективное ощущение затруднения дыхания, не подтверждаемое объективными данными. Голосовая щель у таких боль­ных бывает довольно широкой, а отек захватывает лишь надгортанник, черпалонадгортанные складки, а нередко и межчерпаловидное пространство. В отдель­ных случаях отмечается сухой кашель.

При ларингоскопии определяется стекловидный отек толубовато-розоватого цвета. Окружающая его слизи­стая оболочка гиперемирована. Более часто отек лока­лизуется в области черпаловидных хрящей и черпало-надгортанных складок, реже поражает   надгортанник.

Окружающая его слизистая обо­лочка или совершенно не изменена, или выглядит более бледной по сравнению с другими участками гортани. При отеке Рейнике поражаются свободные края голо­совых складок. Другие отделы гортани остаются интактными.

Методика лечения отечного ларингита с не­большим нарушением дыхания складывается из назна­чения противовоспалительной терапии (сульфаниламид­ные препараты, антибиотики) и антигистаминных пре­паратов. В связи с опасностью быстрого распростране­ния отека и возможностью развития стеноза гортани больные с отечным ларингитом должны госпитализиро­ваться в оториноларингологические стационары. Обычно своевременно проведенная консервативная терапия до­вольно быстро (в течение 2—4 дней) купирует воспа­лительный процесс. При угрожающем стенозе гортани III стадии показана трахеостомия.

 Категория Горло

Острый подскладочный ларингит или ложный круп наблюдается преиму­щественно у детей. В большинстве случаев причиной его является острое респираторное   заболевание.   Под влиянием вирусов или присоединившейся вторичной микробной инфекции возникают отек и инфильтрация лодскладочного пространства. Более частые случаи этого заболевания у детей и особенно у детей дошколь­ного возраста объясняются анатомическими особенно­стями гортани. Именно у детей младшего возраста подслизистый слой подскладочного пространства отлича­ется рыхлым строением, что предрасполагает к образо­ванию отека.

У взрослых острый подскладочный ларингит протека­ет более благоприятно. На фоне острого респираторно­го заболевания, чаще в его завершающей стадии, вновь ухудшается общее состояние. Иногда повышается тем­пература тела до субфебрильных цифр, появляются грубый кашель и различной интенсивности приступы удушья. У взрослых явления стеноза, как правило, не достигают высокой степени.

Симптоматика

Заболевание у детей начинается обычно ночью: внезапно появляется грубый кашель, ко­торый быстро приобретает лающий характер. Ребенок в испуге просыпается, открывает рот, как бы ловя воз­дух, покрывается холодным потом; отмечается втяжение податливых мест грудной клетки; губы становятся цианотичными.

Такое состояние может продолжаться от нескольких минут до получаса, затем, даже без какого-либо вмеша­тельства, все явления постепенно исчезают и ребенок вновь засыпает. Температура тела во время приступа остается нормальной или несколько повышенной. Голос, как правило, не изменяется. В последующем такие при­ступы с явлениями удушья могут повторяться через различные промежутки времени, а иногда после перво­го приступа совершенно прекращаются. Такая клиниче­ская форма подскладочного ларингита обычно называ­ется ложным крупом. В ряде случаев острый подскла­дочный ларингит у детей принимает иное течение. Тог­да явления удушья становятся постоянными, лишь не­сколько ослабевая в дневное время. Без соответствую­щего лечения затруднение дыхания прогрессирует; в конечном итоге может наступить резко выраженный стеноз.

Форма острого подскладочного ларин­гита

Подобная форма острого подскладочного ларин­гита чаще развивается в случае присоединения вторич­ных инфекций, когда отек подскладочного пространства переходит в стадию инфильтрации. Нередко этому спо­собствует верхняя трахеобронхоскопия, при которой?; травмируется подскладочное пространство. Тогда явле­ния стеноза развиваются довольно быстро (в течение первых суток).

Диагноз острого подскладочного ларингита ста­вится на основании характерных клинических призна­ков и данных прямой или непрямой ларингоскопии. В подскладочном пространстве при этом виде патоло­гии определяются розоватые (при превалировании яв­лений отека) или красного цвета (при явлениях инфиль­трации) валики, локализующиеся преимущественно на боковых стенках подскладочного пространства. Другие-элементы гортани, в том числе и голосовые складки или совершенно интактны, или слегка гиперемированы..

Подвижность голосовых складок обычно не нару­шена.

Методика лечения ложного крупа определяется клиническим течением и характе­ром патологических изменений в подскладочном прост­ранстве. При приступообразном течении острого под­складочного ларингита (ложный круп) во время при­ступа следует обеспечить приток свежего воздуха; для? увлажнения его в комнате развешивают смоченные во­дой простыни. Ребенку дают теплое питье, делают горя­чие ножные ванны, ставят на грудь и спину горчичники: или банки. Иногда эффективны горчичники, поставлен­ные на подошвы ног. Внутрь назначают отхаркивающие-средства и антигистаминные препараты. В более тяже­лых случаях, когда в подскладочном пространстве пре­валируют явления инфильтрации, помимо указанных: мероприятий, назначают кортикостероиды — внутри­мышечно или внутривенно преднизолон из расчета 1 — 2 мг на 1 кг массы тела ребенка в течение 2—3 дней. В тех случаях, когда проводят прямую ларингоскопию, область подскладочного пространства обрабатывают 2,5% суспензией гидрокортизона. Иногда хороший те­рапевтический эффект дает внутриносовая новокаиновая блокада (в передний конец нижней носовой рако­вины или в область прикрепления переднего конца средней носовой раковины). Детям до 10 лет в каждую половину носа вводят по 0,5 мл 1% раствора новокаи­на, детям более старшего возраста и взрослым— 1 мл того же раствора. При тяжелых явлениях стеноза пока­зана трахеотомия.

 Категория Горло

При осмотре отмечается гиперемия слизистой оболоч­ки глотки и входа в гортань. Надгортанник значитель­но увеличен в размерах за счет отека. Отек и гиперемия распространяются и на черпалонадгортанные складки. Из-за резкого отека элементов входа в гортань ниже­лежащие отделы гортани осмотреть не удается. Уве­личенный в объеме надгортанник нередко бывает виден при обычной фарингоскопии, при более интенсивном отдавливании корня языка шпателем.

Диагноз острого эпиглоттита основывается на кли­нических проявлениях и данных фарингоскопии и пря­мой ларингоскопии. Дифференциальный диагноз прово­дится с инородным телом дыхательных путей и с трав­мой гортани.

Методика лечения острого эпиглоттита зави­сит от степени выраженности стеноза. В начальных ста­диях, когда затруднение дыхания выражено еще нерез­ко, рекомендуется внутривенное введение глюкокортикоидов — преднизолона (из расчета 2 мг на 1 кг массы тела ребенка) или дексаметазона (0,5 мг/кг). Один из этих препаратов в указанной дозировке вводят вместе с 5% раствором глюкозы. В ряде случаев даже одно­кратное введение препаратов купирует симптомы удушья. Повторное введение глюкокортикоидов реко­мендуется не раньше чем через 10—12 ч, однако общая продолжительность курса не должна превышать 2—3 дней. При выраженных воспалительных явлениях наз­начают антибиотики в возрастной дозировке.

Лишь при тяжелых степенях стеноза рекомендуется срочная трахеостомия. Вряд ли следует согласиться с тактикой Baxter (1967), который основным методом ле­чения острого эпиглоттита считает трахеостомию. Из 103 больных им была произведена трахеостомия 100 де­тям, при этом один ребенок умер во время операции. Такой большой процент трахеостомии можно объяснить лишь поздним поступлением детей в стационар и выра­женностью симптомов удушья.

 Категория Горло

Голосовая функция гортани состоит в том, что сомкнутые и на­пряженные голосовые складки под давлением струи воздуха начи­нают вибрировать, вызывая волнообразные колебания окружающего воздуха. Иногда при нарушении функции голосовых складок их роль выполняют желудочковые складки, однако голос при этом не бывает таким чистым. В образовании звучного голоса большое участие принимают вышележащие отделы дыхательных путей, которые слу­жат как бы резонатором.

Функция трахеи сводится к проведению воздуха при дыхании и голосообразовании. В ней происходит также дальнейшее согревание вдыхаемого воздуха и очищение его от мелких частиц.

Воспалительные заболевания гортани, трахеи и бронхов

Острый эпиглоттит

Острое воспаление надгортанника возникает в результате воздействия вирусов и микро­бов. По мнению Berenberg, Kevy, Heuman, Olsrin, в ос­нове патологических изменений при остром эпиглоттите лежит разрыв капилляров и появление мелких кровоиз­лияний под воздействием респираторных вирусов. По­ражение эпителия способствует проникновению в подслизистый слой бактериальной флоры. В результате этого развивается воспалительный отек.

Острый эпиглоттит наблюдается преимущественно у детей младшей возрастной группы и нередко является причиной внезапной смерти. Заболевание встречается значительно чаще, чем его диагностируют, поскольку нередко протекает под видом тяжелых гриппозных стенозов. Это положение подтвердил Jones (1958) на материале вскрытий.

Симптоматика

Заболевание обычно начинается; остро с затруднения дыхания и подъема температуры,

одновременно появляется резкая болезненность при гло­тании, обильная саливация. Симптомы удушья быстро нарастают, ребенок становится крайне беспокойным.

 Категория Горло

Кровоснабжение трахеи осуществляется веточками, отходящими от нижней щитовидной артерии и нисходящей грудной аорты. Ве­нозная кровь оттекает в сплетение, образованное нижними щито­видными венами и венами трахеи. Лимфатический отток происходит в ларатрахеальные лимфатические узлы.

Иннервация трахеи осуществляется ветвями, отходящими от блуждающего и симпатического нервов.

Гортань выполняет дыхательную, защитную и голосовую функ­ции. Для проведения воздуха в нижележащие отделы дыхательных путей необходимо зияние голосовой щели. При спокойном дыхании последняя имеет вид равнобедренного треугольника, при этом вдох сопровождается некоторым расхождением голосовых складок, а вы­дох — их сближением. При форсированном вдохе голосовая щель имеет наибольший просвет. Регуляция этого процесса происходит рефлекторно.

Защитная функция гортани складывается из двух основных мо­ментов. Первый из них заключается в том, что проходящая через полость гортани сгруя вдыхаемого воздуха несколько согревается, увлажняется и очищается от мелких частиц, которые оседают на увлажненной слизистой оболочке. Другой момент заключается в том, что гортань предохраняет нижележащие дыхательные пути от попадания в них пищи во время еды и других инородных тел. При каждом глотательном движении гортань приподнимается кверху, надгортанник при этом, упираясь в корень языка, опускается книзу, прикрывая вход в гортань. Голосовые складки в этот момент реф­лекторно смыкаются. При отсутствии надгортанника или параличе его в результате тех или иных причин в какой-то степени нару­шается защитная функция гортани. Выталкиванию попавших в гор­тань инородных тел способствует кашель, который возникает реф­лекторно благодаря раздражению многочисленных нервных рецепто­ров, заложенных в слизистой оболочке.

 Категория Горло

Преларингеальные лимфатические узлы, лежащие на конической связке, посредством лимфатических сосудов связаны с претрахеальными лимфатически­ми узлами.

Иннервация гортани происходит за счет верхнего и нижнего гор­танных нервов, которые отходят от блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв имеет две ветви. Внутренняя, более мощная ветвь, прободая щитоподъязычную мембрану, дает чувствительную иннер­вацию всей слизистой оболочке гортани. Наружная — двигательная ветвь — иннервирует переднюю перстнещитовидную мышцу. Нижний гортанный нерв, являясь продолжением возвратного нерва, дает двигательную иннервацию всем внутренним мышцам гортани (кроме передней перстнещитовидной). Следует отметить, что на своем до­вольно большом пути возвратный нерв проходит очень близко от трахеи, бронхов, пищевода, крупных сосудов и других образова­ний. Симпатические волокна подходят к гортани от верхнего шейно­го симпатического узла.

Трахея имеет вид цилиндрической, несколько сдавленной спереди назад трубки. Она является как бы связующим звеном между верх­ними и нижними дыхательными путями. У взрослого человека трахея простирается от VI шейного до IV грудного позвонка. Остов ее спереди и с боков образован 15—20 неполными хрящевыми кольца­ми, соединенными между собой плотной фиброзной тканью. Задняя стенка, лишенная хрящевых колец, образована соединительной тканью, в толще которой имеются гладкомышечные волокна. В своей верхней части трахея хорошо подвижна и довольно близко приле­жит к передней поверхности шеи, опускаясь книзу, она постепен­но отходит кзади. Спереди 2—5 верхних колец трахеи прикрыты перешейком щитовидной железы; сзади трахея граничит с пищево­дом. Длина трахеи взрослого человека колеблется в довольно ши­роких пределах (9—15 см). Диаметр ее просвета также неодинаков, как правило, поперечный больше переднезаднего. В среднем у взрос­лого человека он равен 15—20 мм. У детей трахея значительно ко­роче и уже. Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой обо­лочкой, сходной по своему строению со слизистой оболочкой горта­ни, однако рыхлого подслизистого слоя не имеет.

 Категория Горло

Слизистая оболочка гортани в основном выстлана цилиндриче­ским мерцательным эпителием. Исключение составляют голосовые складки, межчерпаловидное пространство, верхняя часть черпало-надгортанных складок и гортанная поверхность черпал, где имеется многослойный плоский эпителий. В толще слизистой оболочки, осо­бенно в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных складок, встречаются отдельные скопления лимфаденоидной ткани. Иногда такие скопления бывают настолько выраженными, что об­разуют как бы гортанную миндалину. Слизистая оболочка содержит большое количество ацинозного типа слизистых желез, особенно много их в области гортанных желудочков и на гортанной поверх­ности нагортанника. Подслизистый слой не во всех участках гор­тани одинаковый; в области желудочков, черпалонадгортанных складок, язычной поверхности надгортанника, а также в подскладочном пространстве он значительно развит и имеет рыхлое строение.

Кровоснабжение. Артериальное кровоснабжение гортани осуще­ствляется за счет верхней, средней и нижней гортанных артерий, при этом верхняя и средняя отходят от верхней щитовидной, а ниж­няя — от нижней щитовидной артерии. Верхняя гортанная артерия прободает щитоподъязычную мембрану и разветвляется в верхних отделах гортани. Средняя гортанная артерия проникает в гортань через коническую связку, нижняя входит в гортань позади перстнещитовидного сустава. Между гортанными артериями одноименной и противоположной сторон широко развита сеть анастомозов.

Венозный отток осуществляется через многочисленные венозные сплетения, которые в свою очередь связаны со сплетениями глотки и языка.

Лимфатические сосуды особенно хорошо развиты в верхнем отде­ле гортани, в среднем и нижнем отделах их значительно меньше. Особенно бедны лимфатическими сосудами голосовые складки. Отток лимфы происходит в основном к лимфатическим узлам, рас­положенным вдоль внутренней яремной вены.

 Категория Горло

При сокращении этих мышц голосовые складки натягиваются и становятся более упругими. Четвертая группа мышц опускает кзади и книзу надгортанник. К ним относятся черпалонадгортанная, кото­рая является как бы продолжением косой черпаловидной, и щитонадгортанная.

Все перечисленные мышцы гортани, за исключением поперечной черпаловидной, парные.

Полость гортани на фронтальном разрезе напоминает форму пе­сочных часов, при этом наиболее узкое место соответствует распо­ложению голосовых складок. Желудочковые складки, образованные дупликатурой слизистой оболочки, содержат небольшое количество мышечных волокон. Непосредственно под ними находятся голосовые складки, имеющие белый перламутровый оттенок. Голосовые склад­ки вместе с медиальной поверхностью черпаловидных хрящей обра­зуют треугольной формы голосовую щель. Длина голосовых скла­док подвержена индивидуальным особенностям: у мужчин они, как правило, длиннее (18—20 мм), у женщин короче (16—18 мм), у де­тей еще короче. В связи с этим и голосовая щель имеет различную ширину: у взрослых от 10 до 15 мм, у детей она значительно уже. Ширина голосовой щели зависит также и от индивидуальных раз­меров черпаловидных хрящей и степени их подвижности.

Между желудочковыми и голосовыми складками с обеих сторон находятся слепые углубления, носящие название гортанных желу­дочков. Область голосовых складок соответствует среднему отделу гортани. Выше голосовых складок находится верхний отдел, или преддверие, гортани. Это пространство, имеющее форму воронки, спереди ограничено задней поверхностью надгортанника, с боков — черпалонадгортанными складками, а сзади — верхневнутренней по­верхностью черпаловидных хрящей. Под голосовыми складками на­ходится нижний отдел гортани (подскладочное пространство), кото­рый без резких границ переходит в трахею.

 Категория Горло